慢性丙型肝炎抗病毒治疗常见不良反应及防治.pptVIP

慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识Ⅲ 北京地坛医院肝病中心 谢 雯 慢性丙型肝炎抗病毒治疗常见不良反应及防治 丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题 中国慢性丙型肝炎流行状况 中国HCV基因型以1b型为主 HCV感染的自然史 干扰素清除HCV-二项反应 影响病毒学应答的因素 干扰素α对慢丙肝的作用机理示意图 抗病毒治疗常见的不良反应 流感样症候群 一过性骨髓抑制 血色素降低 自身抗体生成 精神异常 免疫和内分泌系统表现 心血管系统表现 肾脏泌尿系统表现 肝脏系统表现 干扰素抗体 其他不良反应 流感样症候群 流感样症候群包括发热、寒战、头痛、肌肉酸痛与乏力等 多在治疗初期比较显著，随疗程进展，大部分患者可逐渐减轻或消失 为尽可能减少此不良反应对患者的生活影响，可选择在睡前应用IFN，另外可考虑给予患者非甾体类解热镇痛药物 一过性骨髓抑制 IFN对骨髓的一过性抑制作用主要表现为白细胞与血小板降低 其中以中性粒细胞降低更为常见 当中性粒细胞绝对计数 0.75×109/L以上时，可考虑口服升白细胞药物或使用粒细胞集落刺激因子或粒-单细胞集落刺激因子等 当中性粒细胞绝对计数＜0.75×109/L时需要降低药物剂量，而＜0.5×109/L时需要停药 一过性骨髓抑制 当血小板计数＜50×109/L时应考虑降低IFN剂量 也可考虑应用白介素11、重组人血小板生成素等治疗 当血小板计数＜30×109/L时，应考虑停药。要将患者血小板计数与患者出血相关临床表现结合分析 应注意排除IFN诱发的免疫性血小板减少症，一旦出现血小板快速下降，应立即停药 RBV引起贫血的处理 IFN联合RBV抗病毒治疗中约有1/3患者出现不同程度的贫血 主要原因为RBV引起的红细胞破坏增加 RBV用量对患者能否获得SVR具有重要意义，应尽可能保证患者足量完成疗程 血红蛋白的减低可使用促红细胞生成素，特别是对曾进行治疗但因停止RBV使用而失败者 在积极的对症治疗无效的情况下，当血红蛋白下降到100～80 g/L时，需减少RBV剂量，每次减量可以200 mg/d的幅度递减 当低于80 g/L时则需要停用RBV。要避免过早和过度减量，从而将药物减量对抗病毒疗效的影响降至最低 精神异常的处理 抗病毒治疗相关的精神异常包括抑郁、易激惹、自杀倾向、躁狂等 患者精神异常会影响治疗依从性甚至危及生命，在起始治疗时应对患者充分评估，并在随访中密切监测 精神异常尤其是抑郁的处理过程中，肝病医师应注意与精神科医师的密切合作，请精神科医师对患者精神状况做客观专业的评估，同时尽可能用药改善患者症状以完成治疗疗程，但应注意所应用药物与抗病毒药物的相互作用以及药物对患者肝功能的影响 自身免疫异常的处理 IFN治疗可加重患者既往存在的自身免疫性疾病 如患者治疗前存在未控制的自身免疫疾病，不应进行抗病毒治疗 CHC本身可诱导产生自身抗体如抗核抗体等，需要与CHC合并自身免疫性肝炎相区分，鉴别需要参照自身免疫性肝炎的诊断标准，必要时结合肝脏活检 对于前者，可以考虑抗病毒治疗。另外IFN治疗可诱导机体产生多种自身抗体，但仅在少数患者表现为临床疾病如自身免疫性甲状腺炎等，对于严重的患者应考虑停药 免疫和内分泌系统表现 干扰素具有免疫调节作用。在治疗中可出现抗甲状腺球蛋白及抗微粒体抗体等甲状腺抗体，已证实此与自身免疫性甲状腺炎、甲减、甲亢有关。其它的自身免疫性和内分泌系统疾病也会发生，但以甲状腺疾病最重要，甲状腺机能减退最常见 有些病例在治疗中还可能会因自身免疫功能紊乱，出现慢性肝炎加重。自身免疫可能是干扰素的免疫调节所致，包括继发性细胞因子的产生，细胞毒性T淋巴细胞活性增强，抑制性T淋巴细胞的活性减退以及诱导产生Ⅰ、Ⅱ型主要组织相容性抗原(HLA)等 免疫和内分泌系统表现 这种易患因素具有遗传性，可经提前检测自身抗体及HLA单倍体而得知。尤其对甲亢要注意，需要确定是否为甲减之前出现的一过性甲亢，避免轻率使用抗甲状腺药物，而使甲减更加严重。干扰素还有诱发系统性红斑狼疮的个例报道 在干扰素的使用中，个别病人会出现血清甘油三酯水平会持续升高，少数慢性肝炎、肝硬化的病人的糖耐量下降，干扰素应用后使一些有糖尿病倾向、隐性糖尿病者诱发临床糖尿病，或使原糖尿病病情加重、血糖控制不理想，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒 心血管系统表现 干扰素治疗可引起约三种不同类型的心血管毒性表现：心率不齐、心脏缺血性疾病和心肌病，但是这些情况较少见 良性心率失常是最常见的，发生率的报道在5％－20％，心血管毒性反应的发生与干扰素的剂量无相关性，而与年龄有关，大于40岁者发生率明显增加，并随年龄增长而增加 心血管系统表现 干扰素治疗使少数病人加重缺血性心脏病，促使冠心病、心绞痛和心肌梗塞发生 干扰素治疗中还有导致心肌病的个别报道，病