第五章肾系病证癃闭.pptVIP

癃 闭 山西中医学院 中医内科教研室 【概说】 一、概念 癃闭是小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。 二、沿革 (一)癃闭之名，首见于《内经》，并对其病因、病机、病位都作了较为详细的论述。 (二)张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中，有关淋病和小便不利的记载中包含癃闭的内容。 (三)隋唐至宋元时期，对癃闭的认识又有了进一步的提高，特别在治疗方法上得到了极大的丰富。 (四)到清代对本病的认识以渐臻完备，对其治疗更为详尽。 三、讨论范围 类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病，所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症。 【病因病机】 一、病因 1．外邪侵袭 湿热蕴结膀胱，膀胱气化不利则为癃闭；热邪壅肺，或肺燥津伤，通调不利，而成癃闭。 2．饮食不节 饮食不节，酿湿生热，下注膀胱，或脾胃气虚，中气下陷，膀胱气化失调而成癃闭。 二、病机 (一)病位在肾和膀胱，涉及肺、脾、肝、三焦。 (二)基本病理变化为膀胱气化功能失调。 (三)其病理性质有虚实之分，其病理因素有湿热、热毒、气滞及痰瘀。 (四)预后及转归取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）起病急骤或逐渐加重，主证为小便不利，点滴不畅；甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。 （二）触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱症候，或膀胱内无尿液。甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。 （三）多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者；或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。 二、病证鉴别 （一）癃闭与淋证鉴别 共同点：均属膀胱气化不利，皆有排尿困难，点滴不畅的症候。 不同点：癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出。 淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。 （二）癃闭与水肿的区别 共同点: 均有小便不利，小便量少。 不同点：水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。并无水蓄膀胱之证候。 癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证。 （三）癃闭与关格的鉴别 共同点：都有小便量少或闭塞不通。 不同点：关格常有水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐溺，甚或昏迷等症状。 癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格。 三、相关检查 （一）癃闭病证首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。 （二）有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超、尿道、膀胱造影X线摄片，前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。 （三）无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。 （四）对无尿潴留的癃闭者可考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐、尿素氮、血常规、血钙、磷，B超、X线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰。 （五）慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）癃闭的辨证首先要判别病之虚实。 实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜； 虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。 （二）其次要了解病情之缓急，病势之轻重。 水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病； 小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。 二、治疗原则 应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候、虚实之不同而异。 实证者宜清邪热、利气机、散瘀结； 虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。 对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。 三、证治分类 1．膀胱湿热证 小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。 治法：清利湿热，通利小便。 代表方：八正散。 常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子。 若兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾