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KDIGO临床实践指南 —LN的诊治 李华 Introduction 这一章节是关于成人和儿童的狼疮肾炎的治疗建议 Backgroud 狼疮肾炎是由于肾小球免疫复合物沉积导致，这些复合物可以导致肾小球炎症反应，如果不治疗，也会影响到肾间质。当然也可以通过其他机制使肾脏受到损伤。比如血栓性微血管病。狼疮病人如果合并肾脏损伤后，预后会更差，会发展成为CKD和ESRD，这说明狼疮肾炎是系统性红斑狼疮的更严重的形式。 backgroud 据报告，狼疮病人中的LN发病率是38%，在这些发展成为临床LN的病人中，40-60%的人在诊断狼疮的时候已经有了明显的肾损害。肾脏受累的发生率与种族明显相关。高加索人（欧洲人，欧洲的美国人为12-33%），黑人是（非洲的美国人，非裔的加勒比人为40-69%），西班牙人为36-61%，亚洲人如印度人，中国人等为47-53%。 按照United States Renal Data Service database，在1996到2004年之间成人LN导致的ESRD平均为4.5例/一百万人，黑人为17-20/百万人，西班牙人为6/百万，高加索人为2.5/百万人。同样，一项英国的回顾性研究发现，19%的高加索狼疮病人和62%的黑人狼疮病人发展成为ESRD。沙特阿拉伯的狼疮病人中12%发展成ESRD。狼疮病人CKD的发生是很难估计的，但由于目前的治疗只能缓解50%的狼疮病人，发生慢性肾衰是很常见。 狼疮病人出现肾功能受损、蛋白尿、高血压和尿中有沉积物，如血尿（尤其是出现棘形红细胞，表明是肾小球源性的血尿）、非感染性白细胞尿、红细胞和白细胞管型。狼疮肾炎必须依靠肾穿确诊，组织学表现为LN治疗提供依据。 12.1 Ⅰ型LN 轻微系膜增生性狼疮肾炎 12.1.1 Ⅰ型LN根据肾外临床表现治疗 12.2 Ⅱ型LN 系膜增生性狼疮肾炎 12.2.1 Ⅱ型LN蛋白尿1g/d按照肾外临床表现治疗（2D） 12.2.2 Ⅱ型LN蛋白尿3g/d 用激素和钙调磷酸酶抑制剂治疗，方案同MCD（2D） Rationale Ⅰ型狼疮没有临床肾脏受损的表现 Ⅰ型不伴随肾功能受损 从狼疮病人但是无肾脏受损表现的病人取得的标本，显示90%的病人表现为狼疮肾。远远高于那些表现为肾脏疾病的患者的40%。在一些临床无症状的Ⅰ型狼疮病人中，往往会出现一个病理类型的变化，变得更加具有攻击性和临床类型的LN。然而，目前还没有证据显示对于Ⅰ型病人有必要行肾穿刺和治疗。 原理 Ⅱ型LN肾活检表现为光镜下系膜细胞增生、基质扩张，免疫荧光和电镜显示系膜区系膜免疫复合物沉积。临床上，可见蛋白尿和或者血尿，但是很少表现为肾病综合征或者肾功能受损。如果出现肾病范围的蛋白尿，可能是由于合并了足细胞的受损。 Ⅱ型LN的治疗没有直接的证据支持 Ⅱ型LN可见足细胞病变、弥漫的足突消失，不伴有肾小球毛细血管壁免疫复合物沉积和内皮细胞增生 Ⅱ型LN时足细胞受损和系膜区免疫复合物沉积没有关系，Ⅱ型LN出现肾病范围内的蛋白尿的治疗目前还没有前瞻性的研究，可以按照微小病变和FSGS治疗，当蛋白尿不能控制时用RAS阻滞剂。 12.3 Ⅲ型LN（局灶性狼疮肾炎）和Ⅳ型LN（弥漫性狼疮肾炎）初始治疗 12.3.1初始治疗方案推荐激素（1A），联合环磷酰胺（1B）或者MMF治疗（1B） 12.3.2 在治疗的前3个月，如果病人LN恶化（Scr升高、蛋白尿增多），建议更改治疗方案，改为替代方案，或者重复肾活检指导进一步的治疗（2D）。 原理 Ⅲ型LN和Ⅳ型LN的不同在于累及的肾小球的百分比（Ⅲ型LN50%，Ⅳ型LN 50%）。肾小球损害是分为活动性（A）和慢性（C）。Ⅲ型LN和Ⅳ型LN的活动性病变会出现内皮细胞和系膜细胞增生，新月体、坏死、白金耳和透明血栓。慢性病变包括节段和球性硬化。免疫荧光和电镜显示明显的内皮下和系膜区免疫沉积。如果出现广泛的内皮下免疫物沉积，称为Ⅴ型LN。 大多数病人有镜下血尿和蛋白尿，肾病综合征和肾损害是常见的。然而，如果组织病变主要是慢性的，可能临床活动不明显。根据活动性和慢性病变来治疗。 对于Ⅲ型LN和Ⅳ型LN治疗反应没有标准的定义，这样就使临床试验的对比显得困难，但是总体治疗目标是相似的，根据已报道的实验结果，制定了治疗指南。 Definitions of response to therapy in LN 完全缓解 肌酐值回归基线，尿蛋白肌酐比500mg/g 部分缓解 肌酐值稳定在（±25%），或者改善，但没有恢复正常，尿蛋白肌酐比下降≥50%。如果肾病范围蛋白尿（uPCR ≥3000 mg/g），尿蛋白肌酐比下降≥50%或者尿蛋白肌酐比为3000mg/g 恶化 对于LN的治疗