第三章疼痛的诊断学基础.pptVIP

疼痛治疗学 新疆医科大学第一附属医院 疼痛科 李亦梅 第三章 疼痛的诊断学基础 第一节 理学诊断 病史采集 对疼痛的定位诊断和病因诊断，要依靠详细地询问病史，获得完整准确的病史资料，仔细地观察和检查以及辅助检查。 性别、年龄、职业与疼痛性疾病的发生也有很大的关系。 收集疼痛的详细病史 疼痛初次出现的时间 整个过程中疼痛特性的变化 疼痛的部位、分布、强度等 疼痛的性质、时间特性（持续性或周期性） 伴随症状 激化或触发疼痛的因素（活动、体位等） 疼痛的部位 疼痛部位和病变的部位有密切关系 疼痛部位不一定与该器官的体表投影一致。还需结合疾病可能引起放射痛或牵涉痛的特点，并配合其它检查，综合分析，进行判断。 如颈椎间盘突出，因神经根受压，疼痛可放射至单侧或双侧上肢，有时有麻木感； 腰椎间盘突出，疼痛可放射至单侧或双侧下肢，有时有麻木感。 疼痛的性质 刺痛、绞痛、酸痛、烧灼痛、胀痛、麻痛、撕裂痛、刀割痛、放射痛、牵涉痛、持续性痛、间歇性痛、阵发性痛、蚁行感等。 不同脏器疾病引起的疼痛性质各有其特点。 躯干局部皮肤带状灼痛、刺痛伴感觉异常要警惕带状疱疹初期。 腹部绞痛多见于空腔脏器的痉挛或梗阻，如肠梗阻、尿路结石梗阻； 相似的疼痛也可由不同的疾病所引起，应注意鉴别。 疼痛的程度 疼痛的程度受个体耐受性、体质、心理特点、精神状态、注意力等多种因素影响。 轻度 中度 重度 极重度疼痛 疼痛发作的时间特点 疼痛疾病的起病或发作的急缓都有各自的特点， 有的疾病起病急骤，如急性心绞痛常常突然发作，时间较短暂；三叉神经痛往往发作急骤，持续数秒、数分、数小时或数天。 有些疾病则起病缓慢，如肩周炎、颈椎病等。 疼痛的影响因素 疼痛常常与季节、时辰、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等有关，如风湿性关节炎常在天气变化时发作。 -----了解疼痛与影响因素的关系有助于诊断。 疼痛的伴随症状 ----常可提示疾病的原因和性质，这些伴随症状常常是诊断和鉴别诊断的有用依据。 疼痛的诱因和缓解因素 -----有助于对病变部位、性质及病因的判断 既往史 个人史 婚姻史 月经史(女性) 生育史 家族史 流行病学史等 详细的体格检查 一般体格检查：表情、体位、姿势等 神经系统检查： 感觉检查：浅感觉、深感觉、复合感觉 反射功能检查：浅反射、深反射、病理性反射等 植物神经系统功能检查 运动系统检查：肌容积、肌张力、肌力 一般检查 患者的意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、血压等。 对疼痛患者重点注意表情、体位、姿势、肢体关节运动，头痛患者应注意血压。 表情 有痛苦面容者表明疼痛较重。以心理因素或精神因素所致的疼痛，其表情往往多变。 体位 是指患者在休息状态下身体所处的位置。可分为自动体位、被动体位、强迫体位。 强迫体位常与疼痛有关，疼痛患者为减轻疼痛常被迫采取以下几种体位：①强迫仰卧位；②强迫俯卧位；③强迫侧卧位；④强迫坐位；⑤强迫立位；⑥辗转体位 姿势 指举止状态而言，常态姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。患者因疼痛难忍，常采取特殊姿势， 颈部活动受限提示颈椎疾病或颈部肌肉病变， 腹部疼痛时患者可有躯干活动受限或蜷曲姿势， 腰痛时腰部伸直活动受限。 神经系统检查 脑神经检查 与疼痛性疾病关系较大的主要有以下脑神经： 动眼神经、滑车神经、展神经：检查时注意观察两侧眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，两侧眼球有无突出、凹陷、斜视、震颤；观察瞳孔大小、形状、两侧是否相等，瞳孔的对光反射、辐辏和调节反射是否正常。 三叉神经：应注意触、痛、温度、感觉功能和咀嚼运动。三叉神经病变时，可在其支配区出现疼痛或感觉障碍，在受损的眼支的眶上孔，上颌支的眶下孔和下支的颏孔可有压痛。 面神经：观察眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。感觉障碍见于面神经瘫痪。 舌咽神经及迷走神经：检查腭垂(悬雍垂)是否居中，两侧软腭的高度是否对称，声音有无嘶哑，吞咽时有无呛咳，咽反射是否敏感，上述检查出现障碍者见于炎症、息肉、肿瘤。 感觉功能检查 检查感觉功能必须取得患者合作。为避免患者的主观作用，检查时应让患者闭目，要注意两侧及上、下对比。 浅感觉，要注意触、痛、温度感觉及左右侧对比； 深感觉，注意震动感、两侧对比部位及移动方向 运动系统检查 许多疼痛性疾病与脊柱、关节、肌肉、肌腱及韧带受到损伤或病变有关，所以进行运动系统的检查在疼痛性疾病诊断上十分重要。运动系统检查需作到全面的望、触、动和量诊的综合检查，并进行左右对比，由局部及全身。必要时还需进行某些特殊检查。 颈椎关节的检查 正常人颈部前屈范围为35°～45°，后仰35°～50°，左右侧屈各45°，左右旋