可持续方针下基本医疗保险住院待遇支付政策分析——以江苏省如皋市为例.pdfVIP

社会保障研究 2013年第4期 SocialSecurityStudies No．42013 可持续方针下基本医疗保险住院待遇支付政策分析 — — 以江苏省如皋市为例 周子华 (江苏省如皋市人力资源和社会保障局，江苏南通，226500) 摘 要：医疗保险是世界公认的难题。待遇支付政策对医疗保险事业的可持续发展 影响深远。针对医疗保险制度待遇提升乏力、医保基金高结余、病患高负担等问题，本文 以职工基本医疗保险制度为例，且以住院医疗待遇支付政策为研究对象，结合如皋市的 实践，着重讨论基本医疗保险住院待遇支付政策体 系建设课题，提出了 “五个必须坚持” 的政策设计重构理念。 关键词：可持续；基本医疗保险；支付制度改革 一 、 导语 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)是我国现行基本医疗保险制 度特别是待遇支付政策设计的纲领性文件。该文件规定，参保职工住院医疗待遇支付 “要确定统筹基金的 起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则控 制在当地职工年平均工资的4倍左右。”“统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和 最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。”职工基本 医疗保险制度 自建立已走过了15年，参保对象由当初的国有、集体企业的职工扩展到所有用人单位的职工、 城镇居民、农村居民的全民医保，为实现人人享受基本医疗卫生 目标做出了重要贡献。 医疗保险也是世界公认的难题。当前社会保险的学术界更多关注的是基本医疗保险与医疗服务机构间 的支付制度改革，然而面对待遇支付政策研究的甚少。笔者认为，待遇支付政策对我国基本医疗保险事业的 可持续发展影响深远。为便于讨论，本文仅以职工基本医疗保险制度为例，且以住院医疗待遇支付政策为研 究对象。 二、现状：各地基本医疗保险住院待遇呈现 “基本按实支付趋势 我国到现在为止，存在着保险制度医疗和公费医疗两种模式，公费医疗主要存在于省部级机关，而保险 制度医疗即基本医疗保险和商业医疗保险制度，基本医疗保险待遇支付模式，比较流行有两种类型：一种是 以陕西神木为代表的免费医疗模式；另一种是非免费医疗模式。 (一)神木免费医疗模式 2009年，陕西省神木县颁布实施了 《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》，实行起付线报销，即县级 医院花费在400元，县境外医院起付线为3000元以上的部分，按规定报销；乡镇卫生院花费在200元以上 的，属 《省用药 目录》范围内医药费予以免费。每人每年封顶线为3O万元。费用控制上，县内住院实行 日均 费用控制，乡镇卫生院 日均不超过200元。县级定点医院不超过400元，危、急、重症患者不超过 1600元。 50 特殊检查和特殊固定材料报90％，特殊病例的生物制剂、血液制品、营养药品报 80％，进 口医用材料报 70％。市级以上医院医药费(各种检查费除外)均按70％报销。 (二)非免费医疗模式 笔者选取了深圳、成都、北京、南通及如皋5个城市作为样本，从起付线、支付比例段 、支付比例三个指标 加以比较分析 (表 1)。 表 1 不同城市住院医疗费用医保统筹基金支付比例 城市 起 付 线 支 付 费 用 段 及 支 付 比 例 一 级及以下 100元，二级 200 1．三基费用参保人员按比例先行支付后纳入报销，起付线以上部分农民工按比例 深圳 元，三级 300元，非本市400 支付，其他人员全额支付；2．最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限 元。 挂钩； 1．一次性住院医疗费用，由统筹基金根据医院级别按 比例支付 ：三级医院85％，二 一 级360元 ，二级580元，三级 级医院90％，一 级医院92％，社区卫生服务中心95％；2．年满5O周岁的增加2％， 成都 970元 ，无等级的社 区卫生服 年满60周岁的增加4