获得性视网膜大动瘤.pptVIP

获得性视网膜大动脉瘤（RMA)acquired retinal arterial macroaneurysm RMA的发病部位： 视网膜中央动脉除主干外，组织学上均属于小动脉。本病所以称为大动脉瘤，是指肿瘤发生于视网膜中央动脉2、3级的较大分支，体积较大。以区别于糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等所见的微血管瘤。 RMA也可以发生在静脉阻塞患者的与阻塞静脉相关的小动脉上(8%～26%) 。也有报告大动脉瘤发生在存有先天性动-静脉交通的患者。 RMA的发病机制： RMA的发病机制还不清楚，可能系高血压动脉硬化时, 视网膜动脉血管内的平滑肌纤维逐渐被胶原纤维替代, 动脉内膜及中膜纤维组织增生, 致动脉管壁不规则增厚, 管腔狭窄, 管径变细, 失去弹性。血压升高时促使血管壁扩张膨出形成动脉瘤。 RMA的发病机制： Lavin等根据大动脉瘤常发生在动静脉交叉压迫部位推测：因为压迫部位缺少外膜层，致管壁支撑结构缺如。 也有学说认为栓子形成破坏管壁所致。 RMA的分型： 大动脉瘤的临床表现变化范围大，主要分为：出血性、渗出性 1、出血性：发生出血的患者血压常常高于200mmHg，这类囊性大动脉瘤靠近视盘，灌注压高，易于出血。高血压可能与导致出血的动脉瘤关系密切。 2、渗出性：两端渐细的动脉瘤更易发生渗出，常合并静脉的栓塞。导致渗出的动脉瘤多与局部血管因素有关。 出血型RMA的临床表现： 出血性大动脉瘤常发生视力的急性下降。视网膜出血可以是视网膜下、视网膜内或视网膜前。出血可以遮盖大动脉瘤，当视网膜下或视网膜前出血出现在视网膜主要的动脉上，应考虑到大动脉瘤所致。 视网膜下出血量大时血液可以进入玻璃体。当玻璃体腔出血找不到可以解释的原因（如脉络膜新生血管膜，玻璃体后脱离牵拉视网膜血管，静脉阻塞等），要考虑到大动脉瘤的可能性。 渗出性RMA的临床表现： 渗出性的大动脉瘤常发生在血管弓颞侧，视力下降是逐渐的，可以由于黄斑区渗出物的堆积、液体的渗出引起。 大动脉瘤很少发生在视盘视网膜睫状动脉和鼻侧血管上。但如果发生，也表现为渗出性。 RMA的临床分期： 1、稳定期：眼底除动脉瘤外, 无其他症候。 2、代偿失调期：瘤壁及周围毛细血管扩张, 血浆漏出, 另一些病例因瘤壁菲薄或血管内压力骤增, 造成破裂, 发生出血, 为急性代偿失调。 3、愈合期：此时动脉瘤机化萎缩 RMA的临床体征： 瘤体多数位于颞侧视网膜动脉二、三级分支静脉交叉处。圆形或梭形囊样,橘红色。早期瘤体色红,随病情发展, 瘤体纤维化或玻璃样变而转为黄色或黄白色。早期因患者无任何感觉很少发现，待发生出血、视力下降后始来应诊，故初诊时大多均有①出血（视网膜下，视网膜内，内界膜下），而且靠近黄斑。出血为视网膜前出血亦可穿破内界膜进入玻璃体可引起②玻璃体积血，③瘤体周围有环状黄白色渗出斑。有的还有④盘状浆液性视网膜神经上皮层浅脱离。 RMA的临床体征： 其他并发的改变有小动脉栓子、毛细血管扩张症或血管闭塞。 RMA的诊断： 1、60~70岁左右的老年人, 以女性多见, 常伴高血压、动脉硬化、高血脂、血管炎及心血管病等。 2、根据临床表现及体征。 3、FFA和ICGA FFA显示：瘤体局部强荧光 FFA显示：瘤体位于视网膜动脉三级分支上，局部强荧光，周围有出血者则有荧光遮蔽环绕 FFA对诊断RMA的优点： 当视网膜大动脉瘤引起的出血未遮蔽瘤体时，FFA可以清楚的显示瘤体的位置，可以与①湿性型年龄相关性黄斑变性, ②coat’s病，③视网膜静脉阻塞，④糖尿病视网膜病变相鉴别。 FFA 典型表现为动脉早期瘤体充盈, 晚期可出现动脉壁从轻度荧光染色到显著荧光渗漏的变化。 FFA对诊断RMA的不足： 如果视网膜大动脉瘤出血较多，FFA表现为荧光遮蔽，瘤体则不能显影。这时ICG可作为FFA的有效补充。 ICGA对诊断RMA的帮助： ICGA以吲哚青绿为染料，以近红外光为激发光源，有高穿透性，能透过出血显示瘤体形态，并且ICG的大分子量和高蛋白结合率，使其不容易从瘤体中渗漏出来，能清楚的显示瘤体形态。 RMA的治疗： 古冈久春等认为本病自然过程中多无严重后果，可予以经常随访观察，如无出血等并发症时，不必治疗。 也有人认为激光光凝有较好疗效。适应证为：①伴有黄斑水肿者；②渗出将波及或损害中心凹者；③可看到瘤体自发性搏动及出血增加者；④经止血和血管壁加强剂治疗三个月，出血有增未减者。 RMA的激光光凝治疗： 一些学者认为激光光凝应分次进行，先用氩绿激光围绕瘤体光凝2~3排，光凝斑以3级为宜，一周后再直接光凝瘤体，这样更加安全。 激光应沿动脉瘤外视网膜照射，注意避免