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冠心病二级预防新观点--三套ABCDE的15步措施北京市朝阳区中医医院 作者：薛松维　 文章号：W032364健康人二级预防又称临床前期预防，其目的是对疾病的早发现、早诊断、早治疗，控制疾病发生及发展，减少或阻止并发症的发生。冠心病二级预防是针对患有诸多冠心病危险因素者及已患轻度冠心病人群，防止病情加重、提高生活质量、防止再次心肌梗塞、防止心脏扩大及心功能不全、防止心源性猝死。目前有些医生过于强调对冠心病的介入治疗方法而忽视对冠心病的二级预防，导致冠心病晚期预后不佳。Framingham心脏研究的最新分析结果令人喜忧参半，其显示最近10年间，心肌梗死所致死亡率虽然呈明显下降趋势，但其并发心力衰竭风险日益增加。因此有必要重申冠心病二级预防的重要性及推荐最新的冠心病二级预防三套ABCDE措施。 1 A??Aspirin（阿斯匹林），即使用抗凝抗血小板类药物? ???临床主要药物有：阿斯匹林肠溶片Aspirin-Ect（拜阿司匹林）、氯吡格雷Clopidegrel(血小板ADP受体拮抗剂：波立维Plavix)。血小板膜糖蛋白b/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗Reopro）是现今理论上最强的抗血小板聚集药物，且价格昂贵，故暂限用于急性冠脉综合征介入治疗的患者。??阿司匹林二级预防剂量明确为每日75mg—150mg，平均100mg。 2 A2. ACEI类药物：含普利（-pril）类药物，即血管紧张素转换酶抑制剂? ???临床主要药物有：卡托普利Captopril（开博通Capoten）：短效，第一代ACEI，目前主要用于高血压急症时的含服。第二代药物属于中效药，代表药物为依那普利Enalapril（悦宁定Renitec），每天需要1-2次。第三代药物较多，大多每日一次，代表药物有西拉普利Cilazapril（一平苏Inhibace）、　贝那普利Benazapril（洛丁新Lotensin）、福辛普利Fosinopril（蒙诺Monopril）、赖诺普利Lisinopril（捷赐瑞Zestril）、培哚普利Perindopril（雅施达Acetril）。此类药物除降血压之外，还有明确的保护肾脏、保护心脏的作用。此外，目前已确认ACEI是治疗慢性心力衰竭的基石。  3 A3. ARB，：含沙坦（-sartan）类药物，即血管紧张素A受体拮抗剂? ???临床主要药物有：氯沙坦Losartan（科素亚Cozaar）、颉沙坦Valsartan（代文Diovan）也可用于预防支架术后再狭窄、伊贝沙坦Irbesartan（安博维Aprovel）、替米沙坦Telmisartan（美卡素Micardis），对终末期肾病有保护作用。 此类药物无咳嗽副反应。用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者。单独使用并不优于ACEI，ARB也可联合ACEI使用。ARB作为慢性心力衰竭的基础治疗是ACEI的替代品。4 B Beta-Blocker（β受体阻滞剂）? ???临床主要药物有：美托洛尔Metoprlol（倍他乐克Betaloc）脂溶性β受体阻滞剂、比索洛尔Bisoprolol（康可Concor）高度选择性阻滞β1受体阻滞剂、卡维地洛Carvedilol（达利全Dilatrend）兼有α、β受体阻滞作用。 β受体阻滞剂除了众所周知的降血压、治疗劳力型心绞痛作用外，还是治疗慢性心力衰竭的基础药物之一。另一个突出作用是防猝死。目前被证实的防心律失常猝死只有β受体阻滞剂及胺碘酮两类，而β受体阻滞剂是唯一能改善预后的药物。 5 B⒉ Bp??Blood Pressure control（控制血压） ? ? 控制血压是冠心病二级预防中最重要的措施。根据WHO--IHS. 1999、USA--JNC 2003、CHINA--高血压防治指南. 2005、ESH-欧洲高血压指南.2007四个指南(Guide lines)，血压应控制到正常水平，最好达理想水平。成人理想血压：120/80mmHg，80岁以上另当别论。 脑梗塞时血压不能降得过低，SBP高于180mmHg给予静脉降压，150-180mmHg采取口服降压，在150mmHg以下不降压。紧急降压应采用静脉硝普钠、乌拉地尔或含服开搏通。含服硝苯地平（心痛定）普通片是错误的方法。 6 B3.??BMI control（体重指数控制） ? ? 体重指数控制即减肥或减重，使BMI保持在18.5-24.9kg/m2。 另外，肥胖还是各种代谢性疾病（胰岛素抵抗）的核心症状。腰围也是评价肥胖或超重的简而易行的指标。简易评价方法：男性腰围90cm（女性80cm）；男性腰围≥102cm（女性≥88cm）患冠心病的危险极大。腰围超标预警代谢综合征，腰围超标的“苹果型肥胖”比臀围大的“梨型肥胖”更危险，“梨型”肥胖