急性肾功能衰竭诊断与治疗-中国中医科学院.pptVIP

急性肾功能衰竭诊断与治疗中国中医研究院广安门医院占永立 主要内容 肾脏生理特点（复习） ARF的定义 流行病学 病因及分类 ARF时病理改变 诊断与鉴别诊断 中西医治疗策略 几种特殊类型ARF 肾脏的生理特点 正常成年男性肾脏体积一般为长10cm，宽5cm，厚4cm，平均重量为134 ~ 148克，女性肾脏的体积和重量略小于同龄男性。 肾脏血流量与肾功能有着十分密切的关系，正常人安静时每分钟约有1000 ~ 2000ml血液流经肾脏。相当于心输出量的20 ~ 25%，以每克组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官。其中皮质外层占肾总血流量的80%左右。 老年肾脏的生理特点 重量减轻：因肾组织呈退行性改变。40 ~ 80岁肾脏大约减重20% ~ 25%，主要在皮质，肾小球数量减少，健存肾单位总数下降，只相当青年的2/3 ~ 1/2。且伴小球玻璃样变，毛细血管萎陷。 肾血管改变：（美国Bell）8000例尸检基础上提出肾小动脉硬化是一种老年性变，即使无高血压，也可以有硬化现象。此为缺血性肾脏病的常见病因。 肾小管改变：肾小管上皮细胞肥大，变性?憩室?囊肿。40岁以上单发性囊肿发生率20%左右。 肾间质改变：肾小管萎缩和纤维化，肾活检资料证实。（排除原发与继发性肾脏疾患） 老年肾功能改变：血流量下降，40岁以后平均每10年下降10%，除本身因素外，心博出量下降，肾素—血管紧张素—醛固酮系统，前列腺素活性下降，亦为主要原因。肾小球率过滤下降，40岁~ 80岁间，每增加1岁，GFR下降0.８ ~ 1.0ml/min。 老年人肌肉减少，产生肌酐亦下降：有人认为70岁以上老年人，正常血肌酐水平为0.9mg/dl（76.9μmol/l），故对老年人血肌酐水平的分析应结合年龄与肌肉特点。 主要内容 肾脏生理特点（复习） ARF的定义 流行病学 病因及分类 ARF时病理改变 诊断与鉴别诊断 中西医治疗策略 几种特殊类型ARF ARF的定义 急性肾功能衰竭是以肾脏功能在数小时到数天之内急剧恶化，导致肾脏排出氮质代谢废物的能力及维持水、电解质稳定的功能丢失为特征的急性肾脏病变。 肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）下降达正常值的50%以下或急性肾衰发生在原有慢性肾不全基础上，肌酐清除率较原水平又下降15%。 主要内容 肾脏生理特点（复习） ARF的定义 流行病学 病因及分类 ARF时病理改变 诊断与鉴别诊断 中西医治疗策略 几种特殊类型ARF ARF的流行病学 ARF的发病率因选择的观察群体不同而有很大差异。据统计，ARF在综合性医院新入院患者中的比例约1%，在住院患者中的比例为2~5%，而心肺旁路手术后患者的ARF发生率则可高达4~15%。 在ARF患者中，约20~60%需透析治疗，在需要透析的患者中仅不到25%需长期维持性透析，说明ARF具有很大的可逆性。 尽管透析及监护水平有很大提高，但在过去的50年中，需要透析的重症ARF的死亡率仍无显著下降，发生于多器官衰竭，特别是合并严重低血压或急性呼吸窘迫综合症的ARF患者，死亡率高达50~80%。ARF死亡率居高不下的原因可能与患者的发病年龄逐年上升，老年患者所占比例增加以及许多复杂因素造成的重症ARF发生率上升有关。 在透析治疗普及之前，ARF患者死亡的最常见原因是尿毒症、高血钾及容量负荷引发的各种并发症。随着透析技术的进步及推广，败血症、心肺功能衰竭已成为ARF最常见的死亡原因。 主要内容 肾脏生理特点（复习） ARF的定义 流行病学 病因及分类 ARF时病理改变 诊断与鉴别诊断 中西医治疗策略 几种特殊类型ARF ARF的分类 按病因：肾前性、肾性、肾后性。 按临床表现：少尿型、非少尿型、高分解型。 “三性”与“三型”为诊断及治疗提供了思路。 ARF的病因 引起ARF的原因很多，按病理、生理机制的不同可分为：肾前性、肾性及肾后性。 三种因素常可互相重叠、相互转化。例如，持续性肾前性氮质血症是患者发生缺血性肾小球坏死导致肾实质损伤的最常见原因。院内获得性ARF常是多种因素造成的，包括给脓毒血症患者使用氨基糖甙类抗菌素；给服用ACEI患者使用造影剂，给充血性心衰患者使用非激素类抗炎药物等。 肾前性ARF 定义：肾小管及肾小球本身功能是完整的，而仅是由于各种原因造成肾脏灌注不足使肾脏清除率受到影响导致的肾衰称为肾前性肾衰或肾前性氮质血症。 主要原因：血容量真正减少，如呕吐、腹泻、高热、液体摄入不足、过度利尿、烧伤及大量失血等或有效血容量减少如心源性休克及感染性休克，导致肾血流量急剧下降及肾功能障碍。 病机：肾功能的改变主要是因为肾血管强烈收缩、肾组织血液灌注不足所引起，肾小球滤过率降低并没有肾血流降低那样明显，所以滤过分数增加，肾实质未受损害或损害不明显。 转归：如果原发病因被及时发现并纠正