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病史采集 201306宿迁 医德医风 医生是与人打交道的职业，交流能力应是基本能力之一。医生在行医过程中，什么样的复杂局面都可能遇上: 遇上醉酒、聋哑等特殊病人怎么办? 怎样减轻绝症病人的心理负担? 怎样告知病人、家属病情? 男性医生要给女性病人查体时的注意点等 病史采集 11min 15分 技巧2分 条理性差、不能找注重点。 没有围绕病情询问。 问诊语言不恰当,暗示性问诊。 病史采集万能公式 一、现病史8分 根据主诉及相关鉴别问诊 诱因病因 根据主诉症状询问 伴随症状询问 发病以来一般情况（吃喝拉撒睡体重） 二、诊疗经过2分 是否就诊？ 做过哪些检查项目及检查结果？ 是否治疗过？用了何药？疗效如何？ 三、相关病史3分 有无药物、食物过敏史？ 既往史、个人史、家族史、婚育史 女性病人加问月经史 发热 （一）现病史 病因诱因:有无创伤、受凉。 症状特点:起病缓急、患病时间、持续时间、热度、热型、加重和缓解因素。 伴随症状:畏寒、寒战、结膜充血、单纯疱疹、出汗、肝脾淋巴结肿大、紫癜、皮疹、昏迷等。 一般状态:发病以来的饮食、体重、睡眠、二便。 诊疗经过 （二）相关病史 1. 是否有药物过敏史、外伤史。 2. 既往有无类似发作，有无创染病接触史、疫水接触史、职业特点、手术史、流产或分娩史。 疼痛(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛) 病因诱因。 主要症状特点 发作疾患程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）? 伴随症状 是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变？ 全身状态 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 诊疗经过 相关病史。 病例分析： 男，32岁。腹痛5天，加重3天。 5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴有频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物及胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进食油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶性呕吐加重，肛门停止排气排便，尿少色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治急诊来院。 发病以来饮食睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2Kg. 既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无手术外伤史。 查体： T38.7℃，P110次/分，R21次/分，Bp80/50mmHg，一般情况差，心律110次/分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。 辅助检查： 血WBC22.3×109/L,中性粒细胞92%，血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶320U/L，血糖14.3mmol/L，血钙1.5 mmol/L。腹部平片未见膈下游离气体，未见液气平面。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内呈低密度区，胰周液体集聚。 * *