癌痛药物治疗规范四——正确认识阿片类镇痛药的“成瘾性”与“依赖性”.pdfVIP

癌痛药物治疗规范四——正确认识阿片类镇痛药的“成瘾性”与“依 赖性” （一）药物依赖性 WHO 的有关专家委员会鉴于长期以来人们习惯采用的“药物成瘾性”（drug addiction） 一词含义理解不够全面，在20 世纪60 年代初建议用 “药物依赖性”(drug dependence)作 为取代的科学术语。WHO 专家委员会对药物依赖性的定义如下：“药物与机体相互作用所造 成的一种精神状态，有时也包括身体状态。 它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行 为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适，可 以发生或不发生耐受性，同一人可以对一种以上药物产生依赖性。” （二）药物依赖性是某些药品或化学物质具有的一种特殊毒性 连续使用，能使人处在一种特殊的精神状态，出现“欣快感”，对所用物质产生强烈 “渴 求”，用药者在这种渴求感驱使下出现 “觅药行为”和频繁的 “用药行为”，这种精神状态 和引发的行为称 “精神依赖性”。由于频繁滥用毒品，机体对毒品产生“身体依赖性”，这 时如中断使用毒品，会产生严重的 “戒断症状”。“药物依赖性”即包括 “精神依赖性”和 “身体依赖性”两大类，躯体依赖性不等于成瘾性，精神依赖性才是人们常说的成瘾性。 判断是否产生药物成瘾性即精神依赖性时，还应正确区分以下情况： 1. 正确区别是 “医疗目的”还是 “非医疗目的”用药，若为前者，则属于合理使用， 若为后者，则属于药物滥用即吸毒。例如慢性疼痛的癌症患者，由于医务人员未及时使用麻 醉药品或使用剂量不足，个别患有可能采用 “自我解决”的方式，可能出现违反规定的觅药 行为，其目的是为满足缓解疼痛的医疗需求，而不是非医疗目的用药，因此不属于非法滥用 药物，医学上称此种现象为 “假成瘾性”。正确的处理方法应该是满足患者的用药需求，用 足为缓解疼痛所需剂量，而不应将患者按吸毒者对待； 2. 将 “耐受性(tolerance)”与成瘾性区别开来。麻醉药品长时间使用后，常伴随产生 对药物的耐受性，这是机体对药物的一种适应状态，耐受性是指原用的药量达不到原来的药 效或为达到原来的药效而必须加大药量。患者对麻醉药品产生耐受性时，原来使用的剂量达 不到止痛效果，患者必然要求加大药量，医护人员容易误认为是患者对药上瘾了，立即采取 停药措施。正确的处理方法应当是加大药量以达到镇痛效果，而不是停药。 通过医学学科的大量研究，目前已证实药物成瘾性(即精神依赖性)是一种脑病，这是因 为调节、形成和控制人们的认识(认知)、情绪以及社会行为的脑部机制遭到长期滥用毒品的 损害， 导致一种独特的行为障碍。已证实中脑边缘多巴胺系统是介导产生欲望和奖赏行为 的部位，称之为“奖赏系统”，依赖性药物对这一系统的反复刺激使这部分脑部的功能发生 变化，吸毒者对该毒品产生无法控制的强烈需要(渴求)，并付诸行动，即克制不住的反复觅 药与滥用该药的行为。 （三）对癌痛患者和慢性中、重度疼痛患者，应推荐使用吗啡，严格限制哌替啶应用 麻醉药品都具有药物依赖性特性，这种特性在正常人群比较容易产生，但在癌症疼痛患 者却有所不同。Friedman DP(1990)报告，24,000 例使用阿片类药物镇痛(无药物滥用史)的 患者，发现只有7 例成瘾，占0.029％；Porter J Jack H 1980 年调查12000 例使用阿片类 药物的中度到重度疼痛患者，发现只有4 例产生精神依赖性，占0. 033％。以上2 篇大样 本调查报告所得结果一致，说明慢性癌症患者长期使用阿片类药物成隐性发生率约有3 ／ 10000 左右，属于低发生率。 在我国，除 “成瘾恐惧症”是吗啡医疗消耗量低、妨碍贯彻WHO 《癌症三阶梯止痛指导 原则》的主 要障碍外，还有另一种障碍是医师的麻醉药品处方结构和处方习惯不甚合理。 给慢性疼痛患者开具哌替啶处方的不合理性，最主要的一个理由就是哌替啶在体内代谢为具 有中枢兴奋毒性的去甲哌替啶，它的半衰期比哌替啶长，慢性给药会造成此种毒性代谢物在 体内蓄积中毒，出现战栗感、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫样大发作等严重症状，因此，哌替 啶不适于慢性疼痛，医师应改变给癌痛患者开哌替啶的处方习惯。另外哌替啶主要采用注射 途径给药，这种给药途径使药物较快在脑内达到高浓度，比较容易逾越镇痛浓度直达引起欣 快感浓度，增加用药上瘾的危险性。