患者转诊信息及其结构化与标准化.pdfVIP

刘丹红① 杨鹏① 王霞① 潘峰① 徐勇勇 摘 要 根据我国医疗文书管理相关规定，遵循有关国际组织的健康文档标准化技术和方法，探讨了患者转诊时需要携带 的个人健康信息的内容、文档结构以及数据标准化问题。转诊信息包括基本信息、转诊事件信息和临床信息三个方面 ，按 照文档段／子文档段、数据组／子数据组、数据元等三个层次划分 ，形成包括10个文档段 (子文档段 )、18个数据组 (子数 据组)、123个数据元的转诊文档基本框架结构。文档段限定了所包含数据产生的背景和语境，数据组由一系列数据元组 成，通过数据元属性描述进行标准化。研究表明。结构化和标准化的转诊文档可促进医疗信息传递中数据的准确、一致性 理解。但有赖于共享范围内标准制定和应用的协调一致，目前我国还有大量的临床概念、术语和数据元有待标准化。 关键词 卫生信息 文档 数据元 标准化 电子健康记录 Doi：10．39694．issn．1673—7571．2009．012．003 Patient’SReferralInformationandStructuringandStandardization／LIUDan—hong，YANG Peng，WangXia，etal／／China DigitalMedicine．一20094(121：16to19 AbstractObjectiveTodiscussandidentifythedataitemsshouldbeincludedinpatientreferralrecord，andtheway thesedataitemsbestructuredandstandardized．MethodsAccordingtonationalandlocalregulationsformedicalrecords administration，andfollowingtechniqueapproachesprovidedbyinternationalstandarddevelopmentorganizationssuch asIS0，CEN，HL7，ASTM，Australian InstituteofHealthandWelfare，NEHTA，etc．UMLwasusedindatamodeling． Results Information inareferraldocumentCaRbe classifiedasthree types：patientidentification，referraleventand clinicalinformation，whichwereorganizedhierarchicallyinsection／sub-section，datagroup／sub—datagroup anddata element．A sectionprovidesthecontextfordatacreation．A datagroup isacompositedatastructureforholding related itemsofinformation，and can onlybeassignedvaluesthroughthe dataelementsthatare containedwithin it ． ConclusionsStructuredandstandardizedreferraIdocumentcanfacilitatetheconsistentandambiguousunderstanding ofpatients’ data ininformationexchange．Referralasa specifichealthevent itsdocumentstandardization relieson ， theharmonizationofstandarddevelopingandadoptingwithintheinformationsharingscope