高危与耐药性滋养细胞肿瘤与处理策略.docVIP

高危与耐药性滋养细胞肿瘤的处理策略 向　阳 　　(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科,北京　100730) 　　【关键词】　妊娠滋养细胞肿瘤;化学疗法;抗药性,肿瘤 　　妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia,GTN)是指胚胎的滋养细胞发生恶变形成的肿瘤。化疗对这一恶性程度高、病情凶险的妇科肿瘤可以取得根治性的效果。然而,对于晚期多脏器转移的高危病例以及耐药性GTN的治疗仍很棘手,这已成为治疗失败的主要原因。如何正确处理高危与耐药病例就成了亟待解决的问题,在临床实践中应该强调诊断与化疗的规范化实施与管理,进一步改善高危及耐药性GTN患者的预后。 　　1　重视化疗前的评估与化疗的规范化管理是改善预后的关键自一系列有效化疗药物发现之后,化疗已成为治疗GTN的主要手段。为初次治疗的患者制定合理治疗方案前,应充分评估患者的病情,确定其临床期别,了解其预后评分,以制定适宜的治疗方案。目前国际上已基本采用2000年FIGO颁布的GTN临床分期及预后评分标准[1]。该分期与评分系统更加客观的反映了患者的实际情况,在疾病诊断的同时简明地指出了患者除分期之外预后危险因素,更有利于患者治疗方案的选择及对预后的评估。 　　GTN的治疗原则以化疗为主,辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择应根据FIGO分期与评分、年龄、生育要求和经济情况综合考虑,实施分层或个体化治疗。低危患者可首选单一药物化疗,常用的一线单一化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、氟脲苷(FUDR)和放线菌素-D(Act-D)。 　　文献报道单一药物化疗的完全缓解率为70% ~80%,如患者对一种药物耐药可更换另一种药物,或者采用联合药物化疗。高危滋养细胞肿瘤选择以联合化疗为主、结合手术等其他治疗的综合治疗。化疗方案首推以5-Fu为主的联合化疗方案或EMA-CO方案。高危GTN患者停止化疗的指征,首先推荐症状体征消失、转移灶消失及HCG每周测定1次、连续3次阴性后再巩固治疗2~3个疗程。但在患者和家属充分知情的前提下,对有良好依从性的患者也可采用FIGO妇科肿瘤委员会推荐的停药指征:初治规范的患者HCG阴性后继续巩固化疗3个疗程[2]。 　　2　耐药与复发性滋养细胞肿瘤的治疗不论是耐药还是复发的患者,进一步治疗前需要先全面评估疾病程度,包括详细的治疗史、体格检查、血清β-HCG水平、全血细胞计数、肝肾功能检测,辅助的影像学检查等。GTN是一种可治愈的肿瘤,即使发生耐药或复发,其总的治疗原则是为了治愈而不是仅仅为了延长生存时间。应根据患者既往的治疗方法及反应、疾病的程度综合考虑,制定个体化的治疗方案。 　　1化疗依然是耐药与复发患者的重要治疗方法。一旦确定为耐药,需及时调整化疗方案,以免延误治疗。但在更改化疗方案时,应该掌握药物非交叉耐药的含意,即对某药物耐药而不导致对第2种药物耐药,GTN耐药基本上属于非交叉耐药,如对MTX耐药的患者,可用Act-D治愈;对5-Fu为主联合化疗耐药的患者,可用MTX为主联合化疗方案治愈。5-Fu、FUDR、鬼臼乙叉甙(VP-16)、Act-D、MTX一般不发生交叉耐药。尽管有多种多药联合化疗方案可供使用,但最常用的二线化疗方案为EMA-CO或以5-Fu或FUDR为主的联合化疗方案,如对该两种方案再发生耐药,则可用三线化疗方案如以铂类为主的多药联合化疗方案。 　　文献报道,应用EMA-CO治疗的高危GTN患者中, 14%的患者会发生EMA-CO耐药,需要进一步治疗。进一步的化疗方案有多种,包括EMA-EP(MTX, VP-16, Act-D/VP-16, DDP), FAEV (VCR,FUDR,Act-D, VP16), ICE(异环磷酰胺,卡铂, VP16)等,其中以EMA-EP使用的最多,有效率约70%[3-5]。但在应用EMA-EP治疗的患者中,由于40%的患者会经受3级或4级的毒副反应,因此限制了它的应用,需要进一步发掘毒副反应轻又有效的补救化疗方案。近期,英国学者报道了高危或耐药性GTN的另一个新的化疗方案TE/TP,总计有24例患者接受治疗,其中耐药16例,有效率44%,如果排除以前用过铂类化疗的患者,则有效率约为70%[6]。另外,也有采用超大剂量化疗伴自体骨髓移植治疗耐药性GTN获得成功的个案报道,但其可能的作用价值尚需进一步研究。分析目前的资料,耐药性GTN治疗的有效率徘徊在50% ~75%,为提高患者的治愈率,尚需发掘并评价新的有效化疗药物,包括拓扑替康、新的抗代谢药吉西他滨、铂类衍生物如奥沙利铂及生长因子拮抗剂等。 　　随着多药联合化疗方案的不断改进,虽然手术切除原发灶及转移瘤已非首选治疗方法,但对于耐药或复发的GTN患者,联合手术治疗具有十分