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如何分析心律失常心电图中的心电现象 郑州大学第二附属医院 心电图室 冯海新 副教授 一、如何分析心律失常 心律失常又称心律紊乱，是学习心电图课程中最难的一关，搞一辈子心电图的人，一看到复杂的心律失常，犹如苏轼描写庐山的诗一样：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。”常听到不少搞心电图的人说，心律紊乱越学越乱。 （一）分析心律失常的要点 俗话说：牵牛要牵牛鼻子，心电图中的“牛鼻子”就是心电第一波—P波，首先要确定有无P’波，再确定P’波的性质（P、P’、F、f），以及P’波与QRS波的关系。找到P’波（心房波）弄清与QRS波的关系，算是找到分析心律失常的钥匙。 （二）要学会绘制梯形图 借助梯形图来揭示心脏激动的起源点，以及激动传导过程中与QRS波的关系，这是分析心律失常的一种方法。梯形图绘制的方法如下 根据需要分别划出4条平行线（3格）、5条平行线（4格）、6条平行线（5格）等，最常用的是4条平行线（3格）。 在横格中标出激动的起源点（通常用圆黑点）以及激动传导经过各部位的斜线，如窦性（S）、窦房交界区（S—A）、心室（V）。激动起源点发生在心室，还需划出异位激动点（E）、异—室交界区（E—V）。代表传导的斜线越长，激动的传导越慢。 代表定向传导的符号：∣=正常传导，﹨=传导时间， =定向传导阻滞， =逆向传导阻滞， =干扰脱节， =传导迟缓， =不全性或完全性右束支阻滞， =不全性或完全性左束支阻滞， =左后或左前分支阻滞。 通过上述分析，找到了心律失常诊断的钥匙，又绘成了梯形图，基本可以揭示心律失常的真相，犹如“山穷水覆疑无路，柳暗花明又一村”。 二、分析心律失常时常遇到的心电现象 （一）节律重整现象 心脏中的节律点大致可分为三类，一类为心脏的中枢节律点。即窦性节律点；另一类为心脏的备用节律点，即各种逸搏节律点；第三类为心脏中的“犯罪”节律点，即各种早搏或早搏引起的阵发性心动过速。上述节律点中的任何一个节律点发出的激动，对另一个节律点进行毁灭性的冲击，使其发生无效除极。这个无效除极的节律点并不甘心永久消亡，还要聚集能量恢复到原有节律的活动。这个从毁灭到再生的过程，称为节律重整现象。心电图中提前出现的节律点称为干扰性节律点；后出现的节律点称为节律重整的节律点。 心电图上常见的节律重整现象 备用节律点（各种逸搏节律点）重整：备用节律点是为心脏不测而存在的，但在正常情况窦性节律点发出的激动频率最高，每发出一次激动都能侵入备用节律点内，使其成为无效除极而消失。然而备用节律点并不灰心，仍要尽其力地重新聚集能量以备发放激动。当备用节律点将要达到发放激动的能量时，又被频率高的窦性激动所侵入而“流产”。结果是备用节律点一次次进行节律重整，又一次次被窦性激动冲消，因此，心电图上表现为窦性激动成为心脏的主导节律。 窦性节律重整现象：窦性节律点因某种原因出现过缓、暂停、或“犯罪”节律点急不可耐的提前发放激动（各种室上早搏、心动过速），侵入到窦房结内，使未成熟的窦性激动成为无效除极（灭活），而后又以无效除极为起点重新积聚能量以备发放有效激动控制心脏，一旦较快的异位节律点停止发放激动，窦性激动便再次控制心脏，此时的窦性激动业已经过节律重整。窦性节律重整的间接证据，就是室上性早搏代偿间期不完全（图—1）。 交界区节律重整现象：在窦性节律点的自律性降低或传出阻滞时，备用节律点之一的房室交界区为防止心脏停搏，便代偿性的发出激动控制心脏的活动。此种现象心电图上往往出现干扰性房室脱节，即P波和QRS波各按其频率出现，房率≤室率。如果出现一个窦性P波夺获了心室，在夺获心室的同时交界区节律点受到了窦性激动下传时的干扰，发生了一次无效除极，而后交界区节律点便以无效除极为起点，重新积聚能量恢复原有节律，这个过程就是交界区节律重整现象。心电图上的证据是，窦性激动夺获心室后的代偿间期（R—R’间期）等于窦性激动夺获心室前的正常心动周期（R’—R’间期），即等周期代偿间期（图—2）。另一种情况是规整的R’—R’间期中，突然出现一个长的R’—R’间期，不是短R’—R’间期的整倍数，这个长R’—R’间期也是交界区节律重整的表现，其机制是窦性激动夺获心室失败，但夺获了交界区节律点，使交界区节律点重整的另一种表现形式（图—3）。 节律重整的心电图表现 心电图上必须存在两个节律点。 早搏后的代偿间期不完全。 干扰性房室脱节或几乎完全性房室阻滞时，心室夺获后的R—R’间期=夺获心室前的R’—R’间期，即等周期代偿。或在规整的R’—R’间期中，突然出现一个长的R’—R’间期，但长R’—R’间期＜2个R’—R’间期。 室性心动过速时，发生窦性夺获心室，夺获心室后的R—R’间期等于夺获心室前的R’—R