内科疾病鉴别诊断-低血压与休克.ppt

低血压与休克 定义 低血压系指成人肱动脉血压低于90/60mmHg的一种生理或病理状态。 根据发病速度，低血压可分为急性和慢性两大类： 一、急性低血压 短时间内，血压由于正常或较高水平迅速明显下降称为急性低血压，临床主要表现为晕厥与休克两大临床综合征。 二、慢性低血压 慢生低血压而伴有症状者，主要见于下列情况： （一）、体质性低血压 （二）、体位性低血压 一、体质性低血压 发病原因不清楚，常见于体质较瘦弱者，女性较多，可有家族遗传倾向。 临床特点：1、多无自觉症状，仅在体检中偶然发现，2、部分患者则有精神疲倦、健忘、头晕、头痛、甚至晕厥；或胸闷、心悸等类似心脏神经症的表现。 本病诊断依据：1、低血压，2、心或血管神经症，3、无器质疾病，4、排除其它原因所致 （二）、体位性低血压 从平卧或下蹲位突然转变为直立位，或长时间站立进发生低血压（90/60mmHg),或收缩压降低超过30mmHg,舒张压降低20mmHg称为低位性低血压，严重者可以引起脑缺血症状或晕厥，若取平卧位血压回升，症状消失。 体位性低血压可分为原发和继发两大类 （一）原发性体位低血压 本病病因未明，多数学者认为可能是自主神经原发生变性（尤其是交感神经系统所致）。 原发性体位性低血压临床特点：①起病隐袭，多在中年以后发病，男性多于女性，病程缓慢；②直立位时血压迅速而显著降低，但心率无改变；③患者直立位时出现脑缺血症状，轻者头晕眼花乏力，多在晨起、登高、行走、活动或站立排尿时发生；严重发生晕厥，但无晕厥先兆而血压下降明显，心率无改变；④有自主神经受损害表现：皮肤干燥、少汗、排尿障碍、夜尿多、遗尿、阳痿、腹泻、便秘等； ⑤本病可能为中枢神经系统疾病 本病诊断：1、中年男性，于直立位时渐发头晕、眼花、眩晕甚至突然发生晕厥；2、血压测定试验阳性；测量平卧和直立位血压，每1分钟1次，连续3－5次，血压下降30/20mmHg，患者直立收缩压较卧位下降50mmHg，舒张压下降20－30mmHg，有肯定价值。3、排除其它原因血管迷走神经性晕厥、排尿晕厥心律失常等。 二、继发性体位性低血压 1、神经系统疾病 脑干及其周围炎症、缺血肿瘤等使血管运动中枢受累；脊髓疾病。 2、内分泌及代谢疾病 Addison病、慢性垂体前叶功能减退症、甲减、重症糖尿病、嗜铬细胞瘤 3、心血管疾病 重度二尖瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎,梗阻性肥厚性心肌病，多发大动脉炎等 4、慢性营养不良 吸收不良综合征、重度贫血 5、药物性 某些降压药 1、慢性肾上腺功能 不全（Addison病） 皮肤粘膜色素沉着和低血压为主要表现；色素沉着可遍及全身，以暴露部分多见，原因是垂体黑素细胞刺激激素分泌增多所致。此病除色素沉着外，还常有低血压、疲乏、无力、消瘦、胃肠功能紊乱、低血糖等现象。 本病半数由于双侧肾上腺结核破坏、其次为特发性双假冒肾上腺皮质萎缩。其它为双侧肾上腺肿瘤转移、白血病浸润、淀粉样变性、切除术后、血栓感染等。 其它低血压、无力、低血糖可以做检查来帮助 1、肾上腺素激素江试验 此实验不仅能反映肾上腺皮质功能减退时水利尿反应缺陷，同时也能显示此种缺陷能用肾上腺素纠正，正常人水利尿试验，每分钟最高排尿量超过10ml,，肾上腺素水试验无甚改变。面减退病人不利尿每分钟最高排尿量很少约3ml，肾上腺素试验时则尿量大增，接近正常。 2、24小时尿17羟皮质醇及17酮类固醇测定24小时尿17酮类固醇排量明显降低对本病有意义。 3、X线腹部平片或CT 如结核可发现有钙化影 4、血是嗜酸性细胞增多，血清钾升高、钠氯低，糖耐量试验减低，有助于诊断。 多发性内分泌功能减退，临床上也是以 休克新进展 虽然20世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩， 但直到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个严重的并发症。其所造成的组织缺血——再灌注损伤、肠黏膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织激发的炎症反应等是MODS的重要始动因素。 一、对休克本质的认识 休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭，组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物的积聚，这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。 其本质是重要脏器微循环灌注流量急剧减少和细胞受损。休克引起的各种临床表现和对机体造成的严重危害都是在此基础上产生的。 目前多数学者提出休克的微循环分三期： 第一期 循环应急期 第二期 循环应急与细胞代谢障碍并存 第三期 组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化 二、休克分类进展 既往休克按临床来源分类：如出血性休克、心源性休克、过敏性休克等