出院后糖尿病患者社区管理的基本流程（一）.pdfVIP

24版 健康促进与患者教育 · O匡OCTO即RS 栏 目编辑：王忆卓 电话：(0106886 美编：代代 2010年 1月 22El O 出院后慢性病人社区管理系列之五 出院后糖尿病患者社区管理的基本流程(一) ▲中华医学会 钱宁(整理) 上一讲我们主要介绍了出院 也是社区管理的基础，只有了解 社区医师就应该要求其到社区卫 病 人 出 院 后 及 时 联 系社 区 医 师 ，社 区 后糖尿病患者与住院时的区别和 和掌握了患者在专科医院的诊治 生服务机构复查决速血糖。正如 医 师记 录 好 病 人 的住 院 治 疗 情 况 相应的一些特点，那么依据这些 情况，社区医师才能知道患者目 我们在上一讲中介绍的那样 ，由 特点如何在社区管理好糖尿病患 前的诊断、血糖控制、药物治 于病人在社区中和住院时在服用 2～4周 后 社 区 医 师 复 查 快 速 血 糖 者呢?这一讲和下一讲我们将回 疗、有无相关并发症等，进而在 药物、饮食、运动、监测、心理 答这个大家关心的问题。 社区有针对1生地进行管理。 等方面的不同，会造成血糖的波 血 糖 达 标 则 j睦 血 糖 不 达 标 则 隔 日 复 查 ，如 果 复 查 仍 出院后糖尿病患者的社 区 在成功实施 了社区和专科 动，所以出院后及时复查血糖是 续 目前 治 疗 不 迭 标 则 寻 找 原 因 管理的基本流程可 以总结如图 医院之间 “双向转诊”的地方 ， 非常必要的。 1所示。 由于专科医生会帮助病人通知 根据复查血糖结果的不同可 定 期 查 快 速 血 药 物 ? 饮 食 ?运 动 ? 其 下面我们进一步对以上基本 社区，社 区医师比较容易做到 以把病人分成两大类，一类病人 糖 ，2～3个 月 复 他 原 因? 并 针 对 原 因进 查 糖 化 血 红 蛋 白 行 干 预 流程进行解释。 这些。但在没有实施 “双向转 是出院后复查的血糖仍然达标 ； ／ ＼ I I 诊”的地方则需要社区医师 以 另一类病人是出院后复查的血糖 ＼ ◆ 出院病人的及时登记 更多的责任心、耐心和爱心去 没有达标。对这两类病人的社区 则继萎续蓄 标耋则寻找蓑 ／干’预…一z周一后复～查血糖一 糖尿病患者出院后回到社 完成。 管理是不同的，对他们不同的管 定期兰复查 辅原因-~-T- ＼＼ ／ ’ 区，应及时联系社区医师，而社 理我们将结合基本流程图在下一 血 糖 迭 标 血 糖 不 迭 标 出院2～4周后社区医师复 则 继 续 目