护理文书质量控制与缺陷管理.pdfVIP

· 176 · TODAYNURSE，Janua~，2014，No．1 护理文书质量控制与缺陷管理 朱寿关 丁苏青 摘要 总结了应用护理文书质量控制机制的体会。主要包括：对2012年 3～12月44487例出院病案护理文书逐一检查分析 ，建立 质控管理体系，制定、完善护理文书书写标准和评价细则，将环节控制与终末控制相结合，使检查结果进入绩效，规范检查流程。认 为通过上述措施进行质量控制与缺陷管理，可使护理文书质控管理常态化、细节化、护士 自我监控化。 关键词 ：护理；文书；质量控制 中图分类号：R47 文献标识码：B 文章编号：1006—6411(2014)01—0176—02 护理文书缺陷控制是一项长期而艰巨的工作 J。本院就 明具体标本 、医嘱无执行时间或有误 、皮试医嘱顺序错误、医嘱 2012年 3—12月44487例出院病案护理文书质量进行逐份检 缺项漏项或重复下达、某些长期医嘱无频次等。 查，针对存在的缺陷，运用质量持续改进的方法 ，进行质量控制 2．3 其他记录单 与缺陷管理 ，使护理文书质量管理形成了良性循环。现报告 未按规定频次的观察记录，眉栏页码等项 目填写有误 ，病案 如下。 一 归档后未及时打印致缺页，需要护理人员签名栏未签名，护理计 1 临床资料 划单中护理措施未根据患者个体情况有针对性制定，护病记录 2012年3月 一2013年3月出院的44487例出院病案中的 单未能反映病情动态变化和护理措施实施的连续性 ，特殊检查 护理文书，项 目有：体温单、医嘱单、生命体征记录单、护理计划 无记录、特殊用药无用后观察等。 单、护病记录单 、护理操作告知书、手术护理记录单 、微血管血糖 3 质量控制与缺陷管理 记录单等。检查标准为参照 《医疗护理技术操作常规》、《军队 3．1 建立护理文书质控管理体系 医院病历书写与管理规则》等制定的本院 《护理文书书写规 自2012年 1月始 ，护理文书质量控制纳入医院质量管理科 范》，总计 726项缺陷。其中体温单278项，医嘱单284项 ，生命 工作范畴，设置专职护理文书管理人员4人 (环节 1人 、终末 3 体征观察单64项 ，手术护理记录单23项 ，微血管血糖记录单22 人)，负责全 院护理文书的环节质量和终末质量监控及信息 项，护理计划单 17项，护病记录单3项，护理操作告知书5项， 反馈。 病案首页30项。 3．2 制定评价标准细则 2 护理文书缺陷 参照 《医疗护理技术操作常规》、《军队医院病历书写与管 严重缺陷包括：眉栏错误 (姓名、性别、病案号、年龄、诊断 理规则》等制定了本院 《护理文书书写规范》。以此为依据 ，设 等与实际完全不符)，病历完整性缺失 (患方可复印的护理文书 计形成了各种护理记录单质量标准。根据该标准确定缺陷细 缺失、漏页)，重危病历漏项缺项 (未按医嘱或相关规定的频次 则，并与绩效考核挂钩。 观察记录或主观臆造)，告知义务缺失(需签署告知同意书的护 3．3 终末质量检查流程及绩效考核 理操作未签署、或无患方签字)。一般缺陷为护理文书的一般 病案室人员将出院病案从科室收回，先进行编 目，后分别 性错误，共40个条 目。 交医疗 、护理终末质控人员进行检查，护理病案检查率 100％。 2．1 体温单 质控人员将检查结果及处理方式汇总成 Excel表格，每周三发 体温单是护理文书重要 内容之一 ，涵盖多项护理记录。 至护理部院内网 《天使家园》，通知存在缺陷科室根据处理方 主要缺陷有：缺页，体温、脉搏未按规定频次测绘，物理降温后 式进行缺陷处理，其他科室