第三节 健康管理相.ppt

第三节 健康管理相关系统及应用 石 海 一、概述 社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。 开展社区卫生服务，首先要建立健康档案； 社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。 1、范围 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 社 区 居 民 健 康 档 案 2、目的和意义 有助于促进社区卫生服务的规范化 系统完整的健康档案有利于社区医生掌握居民的基本情况和健康现状，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。 有助于提高社区卫生服务的质量 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。能够使社区医生的思路更加开阔，考虑问题更加全面，诊疗水平将会得到进一步的提高。同时，克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。 有助于社区卫生资源的合理利用 健康档案记录了与居民健康有关的家庭和社区的很多信息，掌握了这些信息，就可以更准确地为社区居民提供有效的卫生服务。 有助于提高社区卫生服务的管理效率 健康档案中诸多内容的评价都有一定的规范性，且框架是按照程序化、格式化设计的，能够较好的满足健康档案高使用频率和快速查询的要求，加上普遍应用的计算机软件管理，更为这种效率打下了基础。 3、基本要求 二、健康档案的建立 1、个人健康档案 个人健康档案主要由以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录两部分组成。 个人健康问题记录多采用以问题为导向的病例记录（POMR）。 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 多元化 信息采集方式 基本程序 社区居民健康档案管理流程图 确定建档对象 服务 对象 分类 个人健康档案的主要内容 POMR以问题为导向的病例记录 基本资料 包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、(药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。 问题记录 健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。 表1 长期问题 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓 表2 临时性问题 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗 SOAP健康问题的描述 问题描述通常采用SOAP格式即按照S---病人的主观资料 O---客观资料 A---评估 P---计划的顺序进行描述。。 S：病人的主观资料-----指病人提供的主诉、症状、病史、家族史。O：客观资料-----是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。A：评估------是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划------是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等 病情进展记录 对健康问题及需要长期监测的慢性疾病在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人。 会诊及转诊记录 周期性健康检查记录 属于个人健康档案中的预防性资料。基本内容包括两个方面： 一级预防中的计划免疫、生长发育评估、健康教育等 为早期发现疾病而设置的定期检查项目 2、家庭健康档案 主要内容 1.家庭基本资料记录 2.三代成员的家系图： 3.家庭生活周期：新婚、孩子出世、有学龄前、有学龄、有青少年