透析充分性评估与尿毒症毒素与消除特点及临床影响因素与研究.pdfVIP

透析充分性评估与尿毒症毒素的清除特点 及其临床影响因素的研究 摘要 实现透析充分性是维持性透析患者的治疗目标。这应当满足两个基本条件： 准确而客观地评价透析充分性，明确尿毒症毒素的清除特点及其临床影响因素。 目前，透析界对评价透析充分性存在很大的争议。尿素清除指数(Kt／Vurea) 1．7为主要的透析目标。然而，许多研究对此提出质疑：1．维持性透析患者的主 要死因是心脑血管疾病和感染，没有明确的证据显示尿素与这些死因有直接关 系；2．尿素和肌酐是水溶性小分子含氮代谢产物，与其他尿毒症毒素的代谢和清 除特点有很大的不同，它们的清除率并不能代表其他尿毒症毒素的清除率；3．患 者自身生理、代谢特点和生活习惯对透析的影响在评价过程中被忽视；4．单一指 标或者少数几个指标不够全面，忽略了症状、生活质量、社会回归等因素在评价 中的反馈作用，评价结果的参考价值不大；5．评价由一位或者数位医生作出，不 可避免存在评价者本身临床经验、学术水平不足对评价结果的主观影响。故此， 寻找更合理、更有代表性的指标，以更科学的评价方式，对透析充分性做出全面、 客观、科学的评价，是一个亟需研究的方向。 尿毒症毒素包括不同分类的很多种类。钠离子和钾离子是人体重要的电解质 成分。钠潴留是维持性透析患者心脑血管并发症的重要危险因素。血钾紊乱是腹 膜透析患者常见的并发症，可引起严重后果。硫酸对甲酚作为蛋白结合尿毒症毒 素的代表，与维持性透析患者的尿毒症症状和心血管并发症显著相关，是死亡的 有力预测因子。这几种物质有重要临床意义而又有代表性，揭示它们在腹膜透析 中的清除特点和相关的临床因素，可以为临床上制定和调整治疗方案提供有价值 的借鉴。 评价透析充分性该采用哪些指标?这些指标的权重如何? 首先来看各国透析专家的意见。 第一章关于透析充分性评价指标权重的国际调查 【目的】明确透析充分性各评价指标的权重。 【方法】自制问卷，在国际的透析学术会议上对与会专家做调查。用熵权的方法 处理调查结果。 【结果】本次调查共发放问卷1765份，共收回323份，其中有效问卷277份， 回收率15．69％。被调查者来自亚太地区和欧美共17个国家和地区。结果显示， 98．19％被调查者认为该采用多个指标综合评估透析充分性。87．73％的被调查者认 可问卷中设定的指标体系。一级指标中，容量平衡被认为是最重要的，权重值为 8．79，其次是毒素清除，权重值8．6，最后一位的是合并症，7．18。二级指标中最 重要的是浮肿，权重值为8．64；其次是血钾，8．635。代表毒素清除的腹膜和残 肾KT／Vurea和Ccr分别列在第9和第11位，8．16和7．99。 【结论】应该采用多指标体系来评价透析充分性。判断透析是否充分应重视以水 肿症状为代表的容量平衡，重视血钾的监测和纠正。 面向大范围专家的问卷调查揭示了透析充分性评价指标的 权重，明确了该采用多指标体系来评价透析充分性。那么，该如 何去评价透析充分性呢? 第二章一种多指标体系综合评估透析充分性的数学模型 【目的】建立一种根据多个临床指标综合评价透析充分性的数学模型。 【方法】1)按照层次分析方法建立多指标的透析充分性评价体系，分为一 级指标和二级指标，一级指标中包括毒素清除，容量平衡，营养状况，电解质 酸碱平衡，合并症评估，生活质量。每项一级指标分别包括数种二级指标， 如毒素清除包括尿毒症症状、血肌酐浓度、血J32微球蛋白浓度、透析KT／Vurea 各指标的权重值。在较大范围内对透析专家做问卷调查，用熵权理论分析 调查结果，确定体系中各指标的权重值一一即每项指标对评价结果的影响 力。3)模糊化处理临床资料，统一量纲。对各指标的临床资料按照等级评 分制进行模糊化处理，使不同度量标准的临床资料统一量化。等级评分制一般 分为3个或5个级别，最优值为9分，最劣值为1分，其余级别赋以适当分值。 4)把量化的临床资料纳入评价体系，所有指标累计相加，即可得到1“99分范围 内的一个分值，分值越高表示透析越充分。 【结果】利用现代信息处理技术可建立一种多指标综合评估腹膜透析充分性的 数学模型。 透析充分性主要由两部分组成，一是腹膜清除，二是残余肾 功能。对大部分的腹膜透析患者来说，腹膜清除是主要部分。但 研究表明，残余肾功能可以预测患者预后而腹膜却不能。如何解 释这一矛盾现象呢? 第三章同等剂量Kt／v情