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镇痛、镇静治疗 目录： 目的： 目的： 适应症： 适应症： 适应症： 适应症： 注意： PCA（Patient-Controlled Analgesia)： PCA的发生、发展： 疼痛是机体主观感觉和体征 无统一的客观指标 个体差异 药物成瘾性 PCA的发生、发展： 模式：病人疼痛，医师注药 方法：肌注、静注或硬外 缺点：治疗滞后 血药浓度不稳定 PCA的发生、发展： 医师选择方式、配药 病人自控、按需注药 PCA治疗： 术后疼痛、癌痛、分娩镇痛和慢性疼痛 ICU患者的镇痛治疗 PCA用药途径： 静脉用 硬外用 皮下用 雾化吸入 其它 机械类泵 0 1 2 3 4 5 毫升 背景输液 追加量 追加量 追加量 时间 PCA注药模式 （三） 镇痛药物应用 吗啡( Morphine) 1)呼吸抑制程度与剂量相关 2)释放组胺和对平滑肌的直接作用而 引起支气管收缩 3)恶心、呕吐、便秘和尿潴留 PCA ( 0.5 ml/h): 吗啡40 mg + 氯胺酮200 mg + 氟哌啶5 mg + 腹可安50 mg + 生理盐水 ?50 ml 芬太尼 (Fentanil) 镇痛效价为吗啡的100～180倍，是哌替啶的550～1000倍，依赖性较吗啡小。注射后立即起效。持续时间约 30 min 。对心血管系统影响轻微。快速静注可引起胸腹肌肉僵硬。 芬太尼 (Fentanil) 呈高度脂溶性，反复注射或大剂量注射后可在用药后3～4h出现迟发性呼吸抑制。 PCA应用： 术后镇痛(0.8 ml/h) : 芬太尼0.6 mg + 氟哌啶10 mg + 生理盐水 64 ml ? 80 ml 癌痛(0.5 ml/h) : 丁丙喏啡0.75 mg + 芬太尼0.2 mg +氟哌啶10 mg + 胃复安60 mg + 生理盐水 ? 50 ml 雷咪芬太尼 ( Remifentanil) 经血液和组织中非特异性酯酶水解，不依赖肝、肾功能，消除半衰期3~10 min，效价强度比阿芬太尼大5 ~ 10 倍。 静脉输注速率：0.05~0.15 ?g/kg/min 丁丙喏啡 (Buprenorphine) 是长、强效镇痛药，阿片受体部份激动药，镇痛效价为吗啡30倍，对呼吸、心血管系统作用与吗啡相似。 PCA (2.0 ml/h): : 丁丙喏啡 1.5 mg + 氟哌啶5 mg + 生理盐水 ? 100 ml 氯胺酮(Ketamine)： 对外周感受器、轴突和中枢神经元均有作用，在细胞内对阿片受体信号转导系统有调节作用。 盐酸曲马多(Tramadol)： 机理：是中枢性镇痛剂 1)与中枢神经系统的阿片受体结合，其亲和力较吗啡低6000倍；2)抑制脊髓痛觉传导。 药动/药效学：口服后1h完全吸收，血浆半衰期为6.3 h。 盐酸曲马多(Tramadol)： 恶心、呕吐发生少，对呼吸中枢抑制作用轻微，引起滥用和成瘾的可能性很小。 单剂量应用范围：50 mg i.m / i.v PCA(2.0 ml/h): 曲马多100 mg ?10 + 氟哌啶5mg?100ml 超前镇痛 负荷剂量 药物配伍 药物使用注意： （四） 镇静药物应用 氯胺酮(Ketamine) 咪达唑仑(Midazolam) 丙泊酚(Propofol) 药物　　 　　单次静注　　　　静脉输注 　　　 　　　　(mg/kg) (mg/kg/h) 咪达唑仑　　　0.05～0.1 0.05～0.1 丙泊芬　　　　1.0～2.0　　　　 0.5～1.5 乙托咪酯 (Etomide) 镇静水平监测： BIS（脑电双频谱指数） 测量值 0～100 Ramsay 评分： 　　1 分：清醒，激动不安 　　2 分：清醒，平静合作、定向力好 　　3 分：嗜睡，对指令有反应 　　4 分：入睡，对压眶反应活跃 　　5 分：入睡，对压眶反应迟钝 　　6 分：深睡，对压眶无反应 （五） 肌松药物应用 董庆龙 1．骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞剂的效应 　　国外医学·麻醉学与复苏分册 1994.06; 15(3): 146-149 2. 骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞药的效应(续) 　　国外医学·麻醉