重症胰腺炎的治疗及其进展.pptVIP

 重症胰腺炎的治疗 及其进展 首都医科大学附属北京红十字朝阳医院 外科加强医疗病房 陈惠德 概 述 急性胰腺炎临床表现——差异大。 严重者——胰腺坏死。 坏死区合并感染——死亡率明显增高， 一旦确定胰腺坏死存在，应采取相应的处理措施。 概 述 1925年Lord Moynihan应用引流术及胆囊造瘘术治疗急性出血坏死型胰腺炎。 30、40年代中期，手术死亡率依然很高。 60年代,Watts,Colin 等研究,手术方法进行了改进,“三造瘘”（胃、空肠、胆管）的广泛应用，情况有所好转。 重症胰腺炎死亡率无明显改善。  概 述 二十年来，危重病医学发展，外科加强医疗病房(SICU)建立，对MODS发病机理深入研究。 —— 机体受到损伤,引起应激反应,这些因素通过刺激炎性细胞释放出过量的细胞因子,机体反应加剧,出现过度反应,形成一个呈失控状态且逐步放大的连锁反应,导致机体出现高细胞因子血症。这种炎性介质的产生和释放要比原来损伤对机体造成的打击大的多,从而出现了全身炎症反应综合症（SIRS）甚至多器官功能障碍综合症（MODS）的严重后果。 感染的全过程归纳为: infection损伤 → SIRS sepsis → 胰腺炎 severe sepsis → septic shock → MODS → MOF。 概 述 早期手术死亡率和并发症均较高 重症胰腺炎早期手术，并不能有效的清除病灶，反而进一步加重胰腺炎所诱发的过度性炎症反应， 手术组约2/3病例再次手术，增加无菌性胰腺炎感染机会。 最终加剧MODS、甚至出现MOF。 Mier J前瞻性随机对照研究 早期(48h-72h)手术死亡率 56% 后期(12d后)继发性感染时手术死亡率 27% Mier J, Am J Surg, 1997,173:71 临床资料证明： 非手术存活率90%左右, 手术存活率70%左右, 结论: 1.无菌性胰腺坏死早期无需手术。应 转向ICU加强治疗， 2.手术指征严格界定，采取非手术性 介入治疗。 3.CT动态观察坏死发展,很快识别和 预防并发症，决定是否需要手术。 4.临床密切监测感染的证据，早期预 防性抗感染治疗, 改善病人预后。 重症胰腺炎诊断、治疗中的  六个重要环节 一、早期诊断： 原因不明的急性腹痛,应考虑到本病可能. 及早进行有关项目检查,(血,尿淀粉酶,B超,X-ray,CT,腹腔穿刺等)。 对已确诊的重症胰腺炎,对其严重性做出正确评价. 二.早期严格掌握手术适应症: 有胆道梗阻的患者,发生MODS前就进 行手术,目的 —— 解除胆道梗阻。 无胆道梗阻患者，原则上非手术处理。 正确手术方法： 原则：以最小的损伤解除胆道 梗阻，获得通畅引流。 1) 首选：经纤维十二指肠镜下行Oddis括约肌切开取石及鼻胆管引流术。 2) 手术治疗： 胆囊切除术， 总胆管切开取石T管引流术， 空肠造瘘术。3) 根据情况，术后小网膜腔引流、 持续灌洗。 三.早期ICU加强救治已经出现功能 障碍的脏器，控制MODS。四.早期预防性使用抗生素，防止 Sepsis和MODS的出现。五.早期营养支持：尽早开展肠内营养 六.后期腹腔脓肿及时引流。 重症急性胰腺炎的诊断 重症急性胰腺炎严重程度分类方法： Ranson氏评分对预后分析有重要意义； Ranson征象发生的数目与全身并发症的发生率和胰腺坏死的存在有关。 重症急性胰腺炎的诊断 急性生理和慢性健康评分（APACHE II〕以12个生理指标为基础， (病人年龄和严重脏器功能不全或免疫相容状态为基础)。 将入院病人按患病严重程度分类，每天进行评价。 重症急性胰腺炎的诊断 如果有三项或三项以上达到Ranson氏标准， APACHE II ≥8， 或具备以下一项乃至多项：休克、肾功能不全、肺功能不全， 诊断重症胰腺炎。 重症急性胰腺炎的诊断  （重症急性胰腺炎诊治规范建议  上海第二医科大学附属瑞金医院 张圣道） 1999年 重症急性胰腺炎： 伴脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。 体征：明显压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失、可以有腹部包