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药品经营筹建附件-1 药品经营企业（连锁门店） 筹建申请材料 拟开办企业名称： 申 请 人： 填 报 日 期： 年 月 日 药品经营筹建附件-2 筹建申请材料目录 1、申办药品经营许可证（零售）筹建材料转呈单 2、《药品经营许可证》（零售）申请书 3、拟办企业筹建申请书 4、拟办企业法定代表人、企业负责人简历，无违规情形证明（原件），身份证、毕业证（复印件）等（注明页数） 5、拟办企业质量负责人、药学技术人员简历，无违规情形证明（原件），离职证明（原件），身份证、资格证书（复印件）等（注明页数） 6、拟设营业场所(仓库)地理位置图、标明使用面积的房屋平面功能布局图及周边环境情况说明 7、筹建申报材料真实性保证声明 药品经营筹建附件-3 《药品经营许可证》（零售）申请书 申请人 （盖章） 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册 地址 拟办企业经济性质 □企业 □个体工商户 拟办企业仓库 地址 经营方式 □零售连锁总部 □零售连锁门店 □单体零售 所在地区 □市区 □县城 □农村 拟经营范围 （在□内打√） □非处方药：□中成药、□化学药制剂、□抗生素、□生化药品 □非处方药、处方药：□第二类精神药品、□医疗用毒性药品；□中药饮片、□中成药、□化学药制剂、□抗生素、□生化药品、□生物制品（除疫苗） 拟办企业 法定代表人 职务 技术职称/ 学历 拟办企业 负责人 职务 技术职称/学历 拟办企业 质量负责人 从事药品经营工作年限 技术职称/ 学历 拟办企业质量 管理部门负责人 从事药品经营管理工作年限 执业药师／ 技术职称 拟办企业 药学技术人员（一） 从事药品经营工作年限 技术职称/学历 拟办企业 药学技术人员（二） 从事药品经营工作年限 技术职称/ 学历 联 系 人 电 话 传 真 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 药品营业场所使用面积（平方米） 辅助用房面积（平方米） 药品配送形式 □自配 □委托配送 药品仓库面积 （平方米） 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 药品经营筹建附件-4 药品经营企业主要人员简历表 企业名称（盖章）： 姓 名 性 别 民 族 出生年月 年 月 日 政治面貌 身份证号 学 历 所学专业 技术职称/执业药师 从事岗位 职 务 家庭电话 个人电话 家庭住址 学 习 简 历 时间 学 校 名 称 学历 证明人 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 工 作 简 历 时间 工作单位 从事工作 证明人 年 月— 年 月 年 月— 年 月 个人 意见 （签名）： 年 月 日 药品经营筹建附件-5 药品零售（连锁）经营企业筹建 申报材料真实性保证声明 企业名称 申请人姓名 及身份证号码 申请事项 药品零售（连锁）经营企业筹建 保证及承诺 事项 1．本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。 2．所有申报材料真实有效。 3．申报材料如有虚假，愿承担相应的法律责任。 申请人签名： （企业盖章） 年 月 日 XKK-07 申办药品经营许可证（零售）筹建材料转呈单 申请人名称 审查内容 审查结果 企业法定代表人身份证、学历证明原件及复印件，个人简历 原件与复印件一致 □ 原件与复印件不一致 □ 企业负责人身份证、学历证明原件及复印件，个人简历 原件与复印件一致 □ 原件与复印件不一致 □ 企业质量负责人身份证、学历、职称证书原件及复印件，个人简历 原件与复印件一致 □ 原件与复印件不一致 □ 企业药学技术人员身份证、学历、职称证书原件及复印件，个人简历 原件与复印件一致 □ 原件与复印件不一致 □ 企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或质量管理员有无《药品管理法》第