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基于电子病历的医院信息平台建设探讨 ① * ① 安文琛 黄荣星 高昭昇 *通讯作者：广州市第一人民医院，510180，广州市越秀区盘福路1 号 ①广州市第一人民医院，510180，广州市越秀区盘福路1 号 摘 要 根据国家新医改对卫生信息化工作的要求，卫生部颁布了系列的关于医疗卫生信息 建设的标准、规范及技术解决方案。基于电子病历的医院信息平台建设是医院新一轮信息化 建设的重要内容，有必要在建设需求、建设内容、关键技术以及建设思路等方面进行探讨。 由于本类项目目前缺少相关经验积累，需要重点考虑解决好项目建设过程中的进度控制、标 准化实施以及多厂商的协作等问题。 关键词 电子病历 医院信息平台 标准化 2009 年4 月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了，“以医 院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求。同年7 月国务院办公厅在《医药 卫生体制五项重点改革2009 年工作安排》中也明确指出了，要通过“拟定全国统一的电子 病历标准与规范，加快推进医院信息化建设”的内容。在2010 年的全国卫生工作会议中， 陈竺部长特意强调了，通过“探索建立电子病历，逐步试行电子病历，并与居民健康档案相 对接，改善服务，提高效率”的指示，并把这项工作作为2010 年推进医疗改革，加强医疗 管理的重点工作内容。为了落实推动电子病历的发展，推进以电子病历和医院管理为重点的 医院信息化建设，促进医疗卫生领域业务应用系统互联互通和信息共享，卫生部于2010 年 4 月推出了《电子病历基本规范(试行)》，并在2011 年正式发布了 《基于电子病历的医院信 息平台建设技术解决方案（1.0 版）》，这为公立医院改革和医院数字化发展提供了建设依据。 1 建设需求分析 1.1 电子病历系统建设需求概述 电子病历是医疗服务机构对门诊、住院患者（或保健对象） 临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。电子病历明确了临床信息系统的数据 需求，一份患者的电子病历是在医疗机构历次就诊时所产生和被记录的所有诊疗活动的完整 记录，是以历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动（或干预措施）作为三个维度构建的 一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述电子病历的组成结构以及复杂信息间的内在 联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将历次就诊的健康和疾病问题、针对性的医疗 服务（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科 学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。 1.2 医院信息平台建设需求概述 医院信息平台建设的需求，要求以支撑医院信息体系平稳 运转，建立一个标准化、集成化的信息平台，达到对内信息资源广泛共享、对外互联互通的 目的。医院信息平台将形成一个标准化、集成化的信息平台，对内集成临床信息系统、医院 管理信息系统、电子病历浏览器；对外连接医保、公共卫生、区域卫生、社区卫生等多个信 息系统，实现医院信息的规范化、一体化管理。 2 建设内容概要 2.1 电子病历内容 电子病历系统涵盖的主要功能包括：医生工作平台；护理电子病历；质 量控制平台；电子病案管理；院内会诊系统；科研病历提取系统；临床路径管理系统；电子 检查申请单系统；以及与医院在用的或未来将使用的其他医疗信息系统整合的接口系统；如 LIS 接口、HIS 接口、PACS 接口等。 2.2 医院信息平台内容 医院信息平台涵盖的主要功能包括：医院信息服务总线；电子病历 文档存储与临床文档仓库（CDR）服务；全院级患者主索引（EMPI）服务；电子病历浏览器 服务。 3 关键技术要点 3.1 采用信息建模方法 数据模型是对卫生领域各种活动所产生的使用信息和数据的抽象表 述，为卫生信息领域中不同应用开发者提供统一的建模工具和方法。基于电子病历的医院信 息平台可采用基于HL7 RIM 的EMR 数据建模方法。HL7 研究和开发RIM （Reference Information Model）模型的目的是为了解决医疗卫生领域信息开发和制定的信息标准不一 致问题，需要为标准开发和制定者提供一个最高层次的参考模型。 3.2 采用HL7 CDA 临床文档架构 CDA （Clinical Document Architecture）是HL7 第三版标 准（HL7 V3）的一部分，专门规定临床文档内容的标准化。CDA 只规范文档内容表达，不涉 及文档的交换机制。CDA 文档可作为医院信息平台