血压管理与脑卒中防治.pdfVIP

58 CurrentAdvancesin 2008 Cardiology 血压管理与脑卒中防治 脑卒中是人类死亡的第二大原因，每年死亡500万人，每年发患者数1500万，给国家 和社会带来很大的经济负担。尤其在我国，发生脑卒中与心肌梗死的比例为8：1，每年约有 200万新发脑卒中，存活的脑卒中患者约700万，与心脏病相比，我们更要重视脑卒中现象。 可喜的是脑卒中可防可治。引起脑卒中的危险因素分为不可改变的危险因素和可改变的危 险因素。不可改变的危险因素有年龄、性别(男性)、非白人种族、家族史、既往卒中史，占脑 卒中危险的20％，而80％脑卒中是由可纠正的危险因素引起的，包括高血压、血脂异常、吸 烟、糖尿病、心房颤动、颈动脉病变、肥胖、饮酒过多等，其中高血压是最主要危险因素，50％ 脑卒中与高血压密切相关。因此，脑卒中的一级预防，急性期治疗和二级预防，血压管理是 关键。 l脑卒中的一级预防 血压水平与脑卒中密切相关，血压从115／75 mmHg开始，每升高20／10mmHg，脑卒中 低2mmHg，可降低卒中死亡危险10％。为什么高血压对脑血管、心脏及外周血管的影响不 同?可能与脑血管与冠状动脉的形态学和功能学不同有关。脑动脉平滑肌细胞少，内外弹 力板不明显或缺如，血管分叉角度大，大多呈直角，侧支循环少；而冠状动脉中层平滑肌细胞 多，内外弹力板明显，血管分叉角度小，平行，侧支循环丰富。脑动脉血管调节功能弱，收缩 压对供血管影响大；冠状动脉调节能力强，舒张压对供血影响大。这些结构和功能上的差异 导致了血压水平尤其是SBP对脑动脉的影响远比冠状动脉大，脑血管易发生动脉硬化和血 管瘤，最终出现缺血性和出血性脑卒中，而心脏血管出血极少。 脑卒中一级预防关键是降压达标，目前对选用哪一种降压药仍有不同争论。近十年降 压药物与安慰剂，降压药物头对头比较预防脑卒中的临床试验表明，与安慰剂相比，使血管 也表明，相对于赖诺普利，氨氯地平使脑卒中危险进一步下降23％(P=0．003)。这可能与 循环或组织中AngII水平升高，作用于AT2受体，提高脑血流自我调节能力，对脑血管提供 额外保护作用有关。因此，脑卒中一级预防关键是降压达标(TheLower，The Better)，五大类 降压药均可有效降低脑卒卒中险，但CCB、ARB、利尿剂预防效果优于ACEI、B受体阻滞剂。 2脑卒中急性期血压管理 脑卒中急性期指卒中发生后7天内。脑卒中急性期的血压控制存在两个矛盾，一是血 压太高，将使脑出血，脑水肿发生危险明显增加，这是脑卒中死亡的主要原因，二是血压降 低，使脑灌注不足，脑梗死面积扩大。因此，急性期血管管理至关重要，既要适当控制血压， 当代心脏病学最新进展2008 ∞ CCP为70～90 6—15 mmHg，ICPmmHg，MAP为76—105mmHg。卒中急性期颅内压有不同 程度升高，若ICP达30 mmHg，为保持足够脑灌注压，MAP必须达120mmHg(血压相当于 160／100 mmHg，则MAP为135mmHg(约相当于180／110 mmHg)，若ICP达45 mmHg)。不 难看出脑卒中急性期多高血压水平合适，显然不可能有统一标准，随不同卒中类型，颅内压 高低等不同。近来一些研究发现，卒中急性期死亡率最高：SBP180 mmHg或120mmHg， 死亡率最低：平均SBPl50mmHg(140—179mmHg)。当SBP150mmHg，SBP每下降10 mmHg，早期死亡率升高17．9％；当SBP150mmHg，SBP每升高10mmHg，早期死亡率和14 天再发卒中分别增加3．8％和4．2％。 3脑卒中二级预防 目前有关卒中后二级预防研究主要有两个临床试验，一是PROGRESS，脑卒中后，无论 是否合并高血压，一组接受培哚普利±吲哒帕胺治疗，另一组不降压，结果发现进一步降压， 可使脑卒中再发危险