CT定位微创穿刺在脑室积血中与临床应用.pdfVIP

CT定位微创穿刺在脑室积血中的临床应用 芦明 宣宏飞 陈新治 董伟峰严肖锋顾水均 杭州市萧山区第一人民医院神经外科 高血压性脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率均很高。脑室 积m合并急性脑积水、脑m管痉挛是其中的危急重症。近期我院采用CT定位微创穿刺 治疗脑室积IfiL63例。现报道如下。 一、对象与方法 1．一般资料：2011年1月至2013年1月我院采用CT定位微创穿刺治疗脑室积 24h者6例。 2例在睡眠、休息 2．临床表现：本组5l例在劳累、大便、情绪激动等情况下发病；1 安静状态下发病。单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大2例。 3．出血部位及出血量：全脑室积m13例，i脑室以上积血29例，一侧侧脑室+ 三脑室积血17例，一侧侧脑室积血4例。基底节区出皿量按多田公式计算，血肿 10m119例，5～10m135例，5ml9例。 4．治疗：(11全部病例均在明确诊断后及早行侧脑室额角微创穿刺引流，选择无 血肿或血肿较少侧脑室为穿刺侧，在CT扫描定位下，选取头皮距侧脑室额角最近的进 针途径，利用PAC影像系统进行测量定位，头皮上用龙胆紫标记进针点。常规消毒铺 巾，垂直两侧外耳道的假想连线为穿刺方向，穿刺针在电钻动力下一次性穿透颅骨，有 明显落空感，停止进针，分离颅钻穿刺针，拔出针芯有脑脊液涌出，外接引流袋，手术区 无菌敷料包扎同定，4h后注人含5万u尿激酶的无菌生理盐水2ml，夹闭引流管lh 后开放引流管。术后每El予尿激酶5万单位脑室内注入，保留l小时后开放引流管，引 流时间5一14d。 二、结果 动态头颅CT观察，术后3天，31例患者脑室系统内积』|『L减少一半以上；术后1 周，可见脑室内积血基本消失，脑脊液循环通畅。住院期问死亡3例，死亡原因-再 出血l例，脑疝无改善、多脏器功能衰竭2例。生存60例(95．2％)。存活出院者随访3 of 个月，按日常生活能力分级法(activitydaily ·72· 常生活；Ⅱ级，部分恢复或可以独立生活；nl级，需要人帮助，扶拐可走；Ⅳ级，卧床，但 是保持意识；v级，植物生存状态。其中ADLI级9例，Ⅱ级21例，Ⅲ级16例，Ⅳ级14 例，V级3例。 三、讨论 脑室内积血堵塞脑脊液循环通路，可引起急性梗阻性脑积水，脑室扩张及颅内压 力升高，导致问脑、丘脑被压造成相应功能损害，危及生命[1]。治疗的关键是及早地通 过脑室外引流清除脑室内的积血，减轻对脑室周围组织的压迫，减轻颅内压，阻止和缓 解梗阻性脑积水的发生，同时脑室内注射尿激酶加快清除血块，减轻血块及其降解产 物的神经毒性和出血性脑室扩张对脑干等重要结构的压迫，防止脑血管痉挛的发生， 使神经功能得到改善[2，3，4】。我们通过CT定位导向下经皮侧脑室穿刺及引流管放置更 准确，减少了操作的肓目性，提高了穿刺手术的准确率。 在实际临床诊疗操作中我们体会如下：(1)严格无菌操作，予聚维酮碘纱布反8字 固定引流管口，每天消毒引流管周围皮肤及更换引流袋，定期检测脑脊液常规。(2)术中 缓慢引流脑脊液和脑室内积血，避免颅内压下降过快，可用少量生理盐水，等量缓慢冲 颅内血肿腔压力遽然变化导致二次血管破裂出血，后期每日引流量不大于250ml，避免 引流过度导致桥静脉撕裂引起硬膜下血肿。(4)强调固定床头位置的重要性，避免因鼻 饲护理及晨问护理使床头位置变动，导致短时过度引流，这将增加急性硬膜下血肿发 生可能。(5)无脑疝危象的患者，如已经进行积极有效的EVD治疗，应避免使用甘露醇。 (6)引流时间根据脑脊液|生状及脑脊液循环是否通畅而定，一般不超过2周。拔除脑 室#1-弓1流管后，可同时行腰大池置管继续引流淡血性脑脊液以减少远期脑积水可能。 ·73·