瑞金医院胃肠肿瘤外科发展之五十年.pdfVIP

～3加一 2006第四届中豳肿瘤学术大会教育集 曩癌 瑞金医院胃肠肿瘤外科发展之五十年 林言箴郁宝铭尹浩然朱正纲郑民华 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科(上海市200025) 上海消化外科研究所。(上海市2000∞) 五十余年前，建国伊始，瑞金医院外科奠基人傅培彬教授即已倡导以包括大、小网膜，胰腺体、尾暨脾 脏，全胃或次全胃加邻接的部分食管、十二指肠，并相应的淋巴结清扫的扩大根治术来治疗可考虑根治的 胃癌病例。其时，按“切瘤务尽”的指导原则，手术涉及范围之广、操作技术要求之高，均堪称国内胃肠道根 治手术之先行者。稍后，从英国学成归来之周锡庚教授，也参加我校队伍，并开始创建在国内尚属空白的 结直肠外科专业。历经数代人之不懈努力，后继者箕裘克绍，使我院消化系外科事业得以持续发展。无论 从经治的病例数、长期生存率和病人在术后所获的生活质量，均居全国先进之列，并发展成为挟数千万科 研基金，承担国家教育部“211”工程建设等多项国家和部市级课题的重点学科和上海市医学领先专业。 一、不同历史阶段诊治观点和治疗效果之演进 就胃癌的根治范围而论，从上世纪50年代以至于今，我们经历过两个不同的学术观点阶段。 第一阶段，从20世纪50年代～80年代，以淋巴结转移规律为基础的胃癌扩大根治术(D3)为主要术 式。其间，我们两次分别作了病理和临床方面的总结。1965年发表了《从淋巴结继发癌考虑扩大胃癌根 治术的范围》的论文。通过对胃癌扩大切除标本淋巴结系列病理解剖研究，发现进展期胃癌的转移多不限 于病灶邻近之胃周淋巴结，即窦部癌肿可转移至贲门旁淋巴结；反之，贲门部癌也可转移至幽门上、下淋巴 结；此外，腹腔动脉干、胃左动脉根部、肝动脉旁、胰十二指肠后、脾动脉周围及脾门等处淋巴结在各区域进 展期胃癌中均有较高的转移率。据此提出，为达到根治胃癌的目的，①应清除肝蒂及十二指肠后淋巴结； ②应同时切除胰体尾部及脾脏以保证清除脾动脉周围和脾门区淋巴结；③应清除腹腔动脉及其分支根部 的淋巴结；④应作全胃或次全胃切除术以保证贲门旁淋巴结的清除。 通过生存率的比较，得出如下结论：①对早期胃癌只需作区域性淋巴结清扫和胃次全切除术；②II、Ⅲ期患 者应作为扩大根治术的对象；③1V期患者只需酌情作相应的简单手术。此时，在仍然维持扩大根治术之同 时，已萌针对不同病期病变，采取不同治疗方针之理念。 第二阶段，自20世纪80年代中期至今，按病例的分期、部位及生物学特性，选用合理手术方案。80年 代中，我们就进展期胃癌患者脾脏免疫状态及其与胃癌手术的关系，展开了一系列动物与临床研究；其结 果提示，进展期胃癌能削弱患者的整体免疫功能，尤以脾脏所受的影响为甚。除肿瘤所产生的免疫抑制性 物质能激活多量抑制性细胞外，还表现为脾脏内免疫杀伤和辅助性T淋巴细胞活性降低、数量减少。肿瘤 细胞分泌的可溶性免疫抑制因子是导致进展期胃癌患者脾脏免疫功能低下的主要因素，这些抑制因子的 活性还将随肿瘤的进展而增高。此研究结果促使我们从有关理论研究中汲取教益，总结自己经验，采纳各 家意见，为合理的胃癌根治范围及合并脾切除的适应证等问题，提出改进的看法。 2006：第-tm,m中国肿瘤学术大会教育集 ·--——321·--—— 数字十分接近，达到了国际先进水平。 90年代，对中晚期胃癌，包括腹主动脉旁淋巴结清扫的扩大胃癌根治术(D4手术)在日本甚嚣尘上。 但从短期随访资料来看，该术式并未在改善生存率方面产生积极效果，故未予推广。 结直肠癌外科治疗的演变情况，大致可分为三个阶段： 1954—1978年，这一时期重点规范化了结直肠癌根治性切除术的范围。在国内首先推广了直肠上段 建了后盆腔清除术。从这一时期1226例结直肠癌的治疗效果来看，结肠癌的手术切除率为70．6％，直肠 直肠癌的肛门保留率为33％，主要系直肠上段癌病例，低位直肠癌的保肛率仅11．83％，根治性切除的保 肛率为9．05％；直肠切除手术死亡率0．8％，根治性切除的手术死亡率为一0．6％，远较当时国外报道为低。 1979—1989年，注意选择性地针对直肠中下段癌施行保肛手术，因此使保肛手术比率上升至43．34％， 明显显示出这一手术的彻底性。对改良Bacon式拉出切除术进行三次改进，使手术更简单，