侵袭性肺部曲菌感染的分型特征及治疗策略.pdfVIP

专题报告 侵袭性肺部曲菌感染的分型特征及治疗策略 首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科张杰 肺脏是深部真菌感染最常见的靶器官之一。目前我国尚无肺部真菌感染发病率的统计资料，但 从文献上看，我国肺部真菌感染中大多数为条件致病性真菌，以曲霉菌和念珠菌最为常见，其次为 新型隐球菌和毛霉菌。致病性真菌如组织胞浆菌、球孢子菌、芽生菌等所致肺部感染在我国非常少 见。肺部真菌感染(局限性和播散性)约占全部真菌感染的60％以上，而其中以曲霉菌感染最多， 约占60％以上，其次是念珠菌，接近20％，其他(包括混合性真菌感染)亦约占20％左右。 真菌在肺内的感染途径可分三种类型： (1)内源性感染，即从正常人口腔和上呼吸道寄生的 真菌进入下呼吸道导致感染；(2)外源性感染，患者吸入带有真菌孢子的粉尘引起感染；(3)继 发性感染，体内其他部位存在真菌感染，经过血行或淋巴系统播散至肺，或邻近器官的真菌感染直 接蔓延侵犯肺脏。 和其他类型病原引起的感染相同，真菌感染的发生与结局也取决于真菌致病力和机体抵抗力两 个方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效应和患者所获得感染的途径、感染剂量等方面，机体 的抵抗力往往和患者基础疾病状态、长期使用免疫抑制药物或者患有免疫缺陷性疾病等有关。 由于曲菌的感染途径、曲菌的致病力以及机体抵抗力的不同，临床上产生了不同类型的肺部曲 菌感染类型，传统的分类主要有三种： (1)过敏性支气管肺曲菌病(ABPA)，(2)肺部曲霉菌 球及(3)侵袭性肺部曲菌感染。不同类型可有互相重叠或转化，如肺曲霉球患者可发生过敏征象。 迅速进展的侵袭型曲菌肺炎偶可停止发展，进而形成类似曲霉球的影像学改变。而慢性肺曲霉球町 以突然破溃，引起急性侵袭型肺部曲菌感染。 对于ABPA，糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期的症状，并可预防永久性损害，如支 气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发生。是否需要抗曲菌治疗，目前尚存争议。一般来讲， ABPA预后相对较好。 肺曲霉球最常发生于已经存在的肺空洞内，由于影像学的特征比较易于得到诊断。肺曲霉球的 自然病程难以预计，不同处理措施(不治疗、抗曲菌治疗与外科切除)的指征尚有很多争议。因此 除疾病本身外，治疗措施应结合患者的基础疾病综合考虑。有些肺曲霉球可以长期不变或者扩大， 亦有未经治疗而自发缓解者(不超过lO％)。因此治疗应个体化，无症状或症状轻微者可进行医 学观察。有症状、但不适宜或拒绝手术者可试用抗曲菌药物治疗。手术切除是唯一根治方法，适用 于反复咯血或存在影响预后的危险因素时。 急性侵袭性肺部曲菌感染是一种比较严重的结局，预后不好，死亡率高。该病虽然偶尔也发生 于免疫防御机制健全者，但它几乎总是继发于免疫受损和骨髓抑制患者，而后者似乎是最危险的冈 素。长期接受激素和免疫抑制剂治疗也是本病的常见危险因素，对于免疫抑制患者，急性侵袋性肺 部曲菌感染的死亡率高达90％以上。 侵袭性肺部真菌感染是一个比较笼统的概念，既往的教科书及文献并未对其做更为细致的分 类，但不I一类型的侵袭性肺部真菌感染其临床特点、治疗及预后却有很大的不同，本文根据我们在 临床中救治侵袭性肺部真菌感染患者的体会将其细化为以下三类，供临床医生参考： (1)大气道 曲菌感染(气管及段以上支气管)， (2)弥漫性细支气管曲菌感染(和／或肺部曲菌感染)及(3) 201 0年北京地区肝病·感染学术年会 曲菌脓胸(和／或肺部真菌感染)。 大气道内曲霉菌的感染主要发生于免疫功能低下的患者，如食道癌术后放化疗、血液系统恶性 疾病化疗后、移植术后应用免疫抑制剂及AIDS患者等。气管内曲霉菌感染是～种非常可怕的疾病， 因为曲霉菌的生长速度极快，往往数天即可将主气道完全堵塞，造成患者窒息死亡。 一般应用支 气管镜进行清除，但在气管内曲霉菌经过内镜清除的刺激后，其生长速度会因刺激加快，往往在清 除后。‘天或数小时，曲霉菌再次生长堵塞主气道，因此，这是一种在临床上极为凶险且难予处理的 疾病。临床上唯一的处理方法是立即给予强力的抗真菌治疗同时根据曲霉菌的生长速度及时应用内 镜清理气道。一般在抗真菌治疗一周后，曲霉菌的生长速度会逐渐受到控制，应用内镜清理气道的 次数逐渐减少。一个月后，曲霉菌感染会得到控制，一般不再需要内镜清理气道。但抗真菌治疗需 要很长时间，至少半年。过早停药极易复发，并且复发后治疗将更加困难