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外伤性十二指肠损伤26例诊治分析_临床医学论文 外伤性十二指肠损伤26例诊治分析_临床医学论文 作者：廖泽飞，董少良，张诚华，姚清勇，张海华 【摘要】 　　目的 探讨十二指肠损伤的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析26例十二指肠损伤的临床资料。结果 26例中，全部进行手术治疗，治愈25例，手术后并发症：十二指肠瘘2例，胰漏l例，消化道出血1例，腹腔脓肿1例。结论 早期诊断及早期手术、选择简单而合理的手术方式、保证有效的十二指肠减压是提高十二指肠损伤治愈率的关键措施。 【关键词】 十二指肠损伤；诊断；手术 　　十二指肠损伤属腹内脏器严重伤，约占整个腹部创伤的3．7％～5．0％[1]。由于十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，以及与胃、胆、胰等脏器关系密切，损伤后不容易及时诊断，还容易误诊，而且术中处理复杂，术后并发症高达65％，病死率达20％。我院2004年12月—2007年12月共诊治此类患者26例，现对其回顾分析报告如下。 　　1 临床资料 　　1．1 一般资料 　　26例患者中男17例，女9例，年龄12～63岁，平均33岁。致病原因：车祸伤17例，挤压伤6例，刀刺伤2例，坠落伤l例；发病到就诊时间30 min～3 d。损伤部位：十二指肠降部19例，水平部2例，升部2例，球部3例；单纯伤5例，合并胰腺挫伤6例，肝破裂4例，血气胸4例，泌尿系损伤3例，骨折5例，颅脑伤2例。按美国创伤外科协会(AAST)分级标准Ⅰ级8例，Ⅱ级9例，Ⅲ7例，Ⅳ级2例。 　　1．2 临床表现 　　十二指肠损伤临床症状缺乏特异性，其主要临床症状为腹膜炎刺激征和剧烈腰痛等。本组26例中有18例表现为明显的腹膜刺激征，6例表现为剧烈腰痛，均做腹腔穿刺术，抽到不凝血4例，其中3例混合有淡黄色胆汁液体。出现呕吐8例，其中4例呕吐血性液体，2例呕吐咖啡样液。10例有休克表现。X线检查见膈下游离气体6例；CT检查提示气腹5例，十二指肠损伤2例，胰腺损伤2例。B超检查6例，发现腹腔少量积液。 　　1．3 手术方式 　　十二指肠单纯缝合修补加引流术、空肠造瘘术14例，带血管蒂空肠全层瓣膜转位修补十二指肠1例，十二指肠空肠Roux吻合术4例，改良式十二指肠憩室化术5例，胰十二指肠切除术2例。 　　1.4 结果 　　26例中，全部进行手术治疗，治愈25例，死亡l例。手术后并发症：十二指肠瘘2例，胰漏l例，消化道出血1例，腹腔脓肿l例。 　　2 讨论 　　2.1 十二指肠损伤的特点和早期诊断的重要性 　　由于十二指肠独特的位置，损伤后既可引起严重的腹膜炎，也可造成水电解质紊乱和酸碱平衡失调，当合并腹内脏器和其他腹外脏器损伤时，又常常掩盖了十二指肠损伤的征象导致诊断延误。十二指肠发生前壁破裂，其内容物进入腹腔，表现为急性弥漫性腹膜炎，B超提示腹腔积液，立位腹平片发现膈下游离气体，腹腔穿刺可抽出含胆汁腹腔积液，口服造影剂X线检查见造影剂溢出十二指肠腔，术前易确诊。但若发生十二指肠腹膜后破裂，因后腹膜完整时，损伤后早期可无腹膜刺激征，当并发腹膜后感染时，表现为右上腹及腰部的明显疼痛及压痛，并可伴向右肩及睾丸放射痛。腹部平片显示右肾上极局限性积气，腹膜后充气、腰大肌影模糊等对诊断十二指肠损伤有帮助，经胃管注入造影剂X线下发现造影剂外溢，上腹部CT扫描显示腹膜后及右肾前间隙积气时能明确诊断。本组病例中术前确诊18例(占69．2％)，多数因受伤后诊断腹膜炎或其他脏器损伤时急诊行剖腹探查术，于术中确诊。术中若发现十二指肠附近腹膜后血肿、腹膜后组织黄染及捻发感，腹腔积液中含胆汁成分，右侧结肠有水肿、淤血、脂肪坏死，皂化斑或右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者，均应探查十二指肠[2]。若术中怀疑十二指肠损伤，探查却未发现明确破裂灶时，可经胃管注入亚甲蓝，观察十二指肠周围有无蓝染。剖腹探查术中确诊8例(占30．8％)。 　　2.2 十二指肠损伤的术式选择 　　掌握好早期剖腹探查的指征外，选择简单而合理的手术方式是减少术后并发症，提高治愈率的关键，应根据损伤的部位、类型、受伤时间及有否其他合并伤和病人的全身情况选择不同的手术方式。 2．2.1 十二指肠肠壁内血肿的术式选择 　　对于单纯小的十二指肠肠壁内血肿，无腹膜炎体征，排除十二指肠穿孔后可先行非手术治疗观察，包括禁食，充分的胃肠减压和胃肠外营养治疗，一般治疗2～4 d。当非手术治疗效果不佳，CT检第1期外伤性十二指肠损伤26例诊治分析 廖泽飞，等检查血肿增大或出现明显的十二指肠梗阻或出现休克、腹膜炎体征时，应及时予以剖腹探查，术中勿切破黏膜层，缝合浆膜层，同时，建立有效的十二指肠腔内减压，术后空肠造瘘肠内营养。 　　2．2.2 修补术 　　包括单纯缝合修补或加空肠袢修复十二指肠缺损，带血管蒂游离空肠修补或胃窦部浆肌瓣修补十二指肠缺损处。