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妊娠糖尿病发病原因的探讨_临床医学论文 妊娠糖尿病发病原因的探讨_临床医学论文 【关键词】 糖尿病，妊娠;多因子遗传 妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠前无糖尿病和糖耐量异常，在妊娠期发生或首次发现的糖尿病或糖耐量异常，GDM 不包括妊娠前已知的糖尿病患者。GDM 具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点，通常发生于妊娠中晚期，并可能同时合并其他类型的糖尿病[1]。正常妊娠期间，主要代谢改变是抗胰岛素分解葡萄糖作用增加致机体表现为胰岛素敏感度下降。正常妊娠引起的胰岛素敏感度下降不能引起GDM，只有在分泌胰岛素功能受损时，才能共同导致GDM形成。如胰腺细胞功能缺陷、空腹和餐后血糖水平升高、产生葡萄糖的毒性反应，即葡萄糖调节胰腺细胞与肌肉—葡萄糖转换体系的反应紊乱。目前GDM确切发病原因尚不清楚，与多种因素有关，现就其发病原因作一综述。 　　1 遗传因素 　　GDM临床可称为早发的2型糖尿病，相同之处有遗传因素，如有DM家族史，或为DM 高发种族，则发病率高。发生妊娠糖尿病的患者将来出现2型糖尿病的危险很大(但与1型糖尿病无关)。因此有人认为引起GDM的基因与引起2型糖尿病的基因可能彼此相关。研究发现，糖尿病家族史、某些糖尿病高发种族可能是GDM的遗传易感因素，并且某些GDM的易感基因同时可能参与2型糖尿病的发病。糖尿病家族史是美籍非洲妇女、拉丁美州妇女、加拿大、墨西哥妇女患GDM的危险因素，是韩国妇女患GDM的独立危险因素[2]。Woil等[3]调查的6 032名妊娠妇女中313名确诊为GDM，糖尿病家族史的OR值为7.1。文献显示[4]，GDM家系中母亲患有2型糖尿病的家族中GDM 的发生率明显增高[4]。前瞻性研究比较244例糖代谢异常孕妇及244例正常孕妇，有糖尿病家族史者分别为38.1%和 17.6%(0.001)，并提示一级亲属患有糖尿病或糖尿病亲属越多，孕妇越容易发生GDM;如父母同时患有糖尿病，孕妇发生GDM的可能性比无家族史者增加9.3倍[5]。也有研究证实母系亲属有2型糖尿病家族史是孕妇患GDM的危险因素[6]。GDM孕妇与正常孕妇比较，母亲糖尿病患病率分别为30.6%和3.5% (OR=9.3，95% CI:4.1～21.1)。两代母系遗传(母亲及外祖母)明显大于两代父系(父亲及祖父)遗传倾向性，主要发病机制可能既与遗传基因有关，又由于孕妇在胚胎时期就处于糖环境，胰岛细胞增生，存在慢性胰岛素抵抗，一旦怀孕易发生糖代谢异常。 　　2 激素异常 　　妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。妊娠第24～28周是这些激素的高峰时期，也是GDM的常发时间。GDM和2糖尿病均存在高胰岛素抵抗，两者不同之处在于胰岛素抵抗来自妊娠后胎盘的雌、孕激素，胎盘泌乳素以及催乳素、糖皮质激素等;随孕周的增加而导致高胰岛素抵抗状态。同时在妊娠期，可的松的分泌量也增加，可的松具有促进内生性葡萄糖的产生，减少糖元利用的作用，从而降低了胰岛素的作用。因此，简单的理解即胎盘分泌的多种激素是GDM的根源。一些高危对象，如肥胖、高龄者更易发病;而小部分年轻、非肥胖妇女，由于胰岛B细胞功能不足，胰岛素释放减少是其主要原因。正常妊娠期最主要的代谢变化是拮抗胰岛素作用的激素增加，以及肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素敏感性的下降，妊娠晚期时胰岛素敏感度下降达45%～80%。胰岛素、C肽水平随妊娠期进展逐渐增加，在怀孕第24～28周时快速上升，32～34周达到高峰。GDM患者的胰岛素、C肽水平在妊娠28～34周时明显高于正常妊娠妇女，存在较正常妊娠妇女更为强烈的胰岛素抵抗。应用体内葡萄糖生理性刺激评价胰岛素反应，GDM患者胰岛素抵抗指数高于正常糖耐量妊娠者。GDM患者血清游离脂肪酸水平明显高于正常孕妇，且血清游离脂肪酸水平与IR呈正相关[7]。 　　3 GDM发病中相关基因 　　有学者认为GDM是2型糖尿病的早期阶段。因此2型糖尿病的研究可作为GDM研究的借鉴，且2型糖尿病与GDM患者均存在胰岛素抵抗，各种基因改变及血清学改变均通过胰岛素抵抗的产生而致病。由于糖尿病是多基因病，所以GDM的基因学尤为重要。 　　3.1 磺脲类药物受体(sulfonylurea receptor，SUR)基因 　　应用PCR扩增和SSCP分析的方法，监测42例GDM和40例女性糖尿病患者的SUR-1基因，结果发现GDM孕妇中有8个不同的变异体，即外显子14K649K(AAG-AAA)，内含子15cagGCC-tagGCC，外显子18T759T(ACC-ACT)，内含子18ggtgct-tgtgct，外显子21L829L(CTG-TF