围术期心衰防治的现代观念--早期干预%2c重在预防--.pdfVIP

参考文献 JEet CIin a1．DentNornl 【l】Natllan Am，1995：39：789 【2】魏安宁，吴国珍．手术患者焦虑情绪的调查分析．中国临床心理学杂志．200l，9(3)：218． [3】梅青海．医学心理学．北京，人民军医出版社．1991．169 [4】Kehlet s仃ess：Therole and JAn勰s札1989，63：189 H．Su哂cal ofpainanalgeSia．Br 【5】朱延力．儿科护理学．北京：人民卫生出版社，1999：17．18． 【6】孙增勤，沈七襄．麻醉失误与防范(第2版)．北京：科学技术文献出版社，2004：24． 围术期心衰防治的现代观念 …一早期干预，重在预防…一 吴锡文 济南市中心医院麻醉科 心力衰竭(hean筋Iure)是指各种心脏疾病导致心功能不全(cardiac insumeciency)的综合征。 临床绝大多数情况下，表现为心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血 液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血。而少数情况，心肌收缩力尚可使心排出量维持 正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，常见于冠心病和 高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚性心肌病，称为舒张期心力衰竭。据报道，在65岁以 上的美国人中：心衰发生率为10／1000，围术期相关死亡率为1．4／10000，心血管系统问题所占比例 为52％，通气与麻醉处理有关问题占10％。最为重要的发现是75％的麻醉相关死亡病例由人为因素 造成。随着老龄化社会的到来，麻醉医师要有广泛的处理心血管问题的知识和能力，才能尽早发现 心衰，防止心衰向不可逆转方向发展。 心衰的病理生理改变以神经内分泌系统的过度激活(或称BAAS过度兴奋)和心肌重构为主角。 心肌重构表现为心肌质量增加，心室容量增加及形态改变，如此心功能进一一步降低，反过来进一一步 激活神经内分泌系统和细胞因子，形成恶性循环。20世纪90年代以来慢性心力衰竭的治疗由短期 血流动力学或药理学措施向长期、修复性策略发生了根本改变，目的在于改善衰竭心脏的生物学性 质，改善患者心脏重构和生存率。 2008年AHA《心力衰竭预防共识》中指出心衰是一种难治疗却可预防的疾病，“上医治未病”， 强调早期识别危险因素至关重要。心衰主要临床危险因素：年龄、男性、高血压、左室肥厚、心肌 梗死、糖尿病、心肌瓣膜病和肥胖。心衰次要临床危险因素：吸烟、脂质代谢异常、睡眠呼吸障碍、 慢性肾脏疾病、蛋白尿、高半胱氨酸血症、贫血、心率加快、久坐生活方式及心理应激等。围手术 期心衰的危险因素：手术创伤的部位或大小，是否为心脏手术，麻醉方法是否有加重缺氧或心肌抑 制的可能，术中血流动力学的变化及维护最佳的氧合状态等。 2008年AHA《心力衰竭预防共识》中提到：阶段A，无心衰症状，仅存在心衰危险因素，须积 极治疗各种危险因素；阶段B，无心衰症状，但存在结构性心脏病，须应用血管紧张素转换酶抑制 剂(ACEI)或血管紧张素阻滞剂(ARB)，并选择性应用D受体阻滞剂，后者可降低心脏性猝死发 生率；阶段C，临床心衰阶段，应抓紧治疗；阶段D，终末期或难治性心衰阶段，预后极差，平均 ·252· 半年内死亡。 2008ESC《急、慢性心衰诊断指南》中提到：心衰分为三类：新发心衰竭，指首次出现急、慢 性心衰发作；短暂性心衰，指心衰反复或间歇发作；慢性心衰，心衰持续性：荧作，表现为稳定、恶 化或失代偿性。 2008ESC《急、慢性心衰诊断指南》中强调了B型钠尿肽／血清N末端钠尿肽前体 有益，可降低病死率和心衰住院率，而≥75岁的患者未能获益。 2008AHA《心力衰竭预防共识》指出围术期高血压是心衰的主要危险因素之…‘，平均收缩压降 衰风险降低52％，证实心衰早期干预胜于晚期治疗。 2008ESC《急、慢性心衰诊断指南》中指出：急性心衰时，在给氧、应用襻利尿剂和(或)血 时，可给予静脉补液和正性肌力药物多巴胺，经处理后，反映良好者可开始应用利尿剂、ACEI或 ARB及p阻滞剂，反应不佳者须继续