直肠下段癌保留肛门功能的理论探讨和手术方式的研究.pdfVIP

大脑外科丧病 直肠下段癌保留肛门功能的 理论探讨及手术方式的研究 沈阳市肛肠医院(110013)聂广军 葫芦岛市水泥厂职工医院(125001)赵斌 本文对直肠下段癌及肿瘤距肛缘4～7厘米病人保留肛门括约肌的手术理论探讨及手术 方式的研究。井附我院的168倒此类手术报告。 保留肛门功能的直肠癌切除术，术后控制排便的功能主要依靠如下三方面： 1．手术要保留耻骨直肠肌(提肛肌)和肛管内外括约肌及神经供应。若手术切断上述肌肉 后就会产生肛门失禁，而且不能恢复。 2．保留直肠下段、提肛肌。提肛肌是部分直肠便意肌。 3保留肛管移行上皮和齿状线。它们是急锐便意的主要感受器．也是鉴别排便与排气的 感觉器官。如若缺失，肛门对气体和粪便，尤其是稀便的鉴别发生障碍．虽然肛门括约肌功能 健全，也会发生感觉性失禁。 癌肿远端扩散及淋巴结转移： 我院1992年～1999年共研究127例直肠下段癌…，瘤体沿肠壁远侧端直接浸润距离(以 显微镜坐标尺测量)，并按照O．Egurrlsey法进行换算基本接近活体浸润距离。浸润范围0～ 2．7厘米(包括恶性度最高的牯液腺癌)．平均浸润范围O．72±1．86(M±s)95％可信限为O． 38～1．06(M±0．05(N)sx)，并与国外有关报道相近【2，“。因此远端切缘高，中分化腺癌切除 了3厘米，低分化腺癌、来分化腺癌、印戒细胞癌、粘液腺癌远端切除4～5厘米已足够。 关于横向扩散，在127例中64例肠壁外有浸润，占53．39％…。 腹膜返折以下癌的淋巴引流主要是向上，但同时可有向侧方扩散：而当癌肿位于肛管内侵 入齿状线或肛周皮肤时。才有可能向下经坐骨肛管窝至腹般沟淋巴扩散。127例中[1]，仅仅 侵犯粘膜下层未见淋巴结转移；侵犯至浅肌层淋巴转移为9．09％(1／11)；深肌层及浆膜层淋 54 91)，病灶侧侧方转移7．69％(7／91)。 临床资料 1992年～1999年，我院行低位前切除术209例…，超低位前切除术为102例。5年生存 128 中西医结合舡肠病研究新进展 率为70．69％，术后2年以上的局部复发率为8．27％(12／145)。 1992年～1999年直肠下段癌行拖出吻台术保留肛门括约肌手术66例[“，3年生存为 85．71％，5年生存率60．53％。3年以上局部复发率为893％，而且均为Dukesc期。吻合口 漏为6．06％(4／66)。术后一个月肛门功能基本恢复正常，无失禁。大便2～4次／日为84． 85％(56／66)，5个月后10％恢复正常排便，日一次或隔日一次。 讨论 直肠癌发病率在迅速上升。而直肠下段癌占75～87％[6，7·“，此类病人希望能保留肛门功 能以提高生存质量。周锡庚教授指出【6J，实践证明不管癌瘤位置、性质如何，一律施行麦氏术 的观点是错误的。只要掌握好适应征，适当地选择保留肛门括约肌机能的手术，疗效同样是良 好的。但目前对直肠下段癌是否保肛手术的观点尚未统一．尤其对4—7厘米之问的直肠下段 癌。我们认为直肠癌的治疗原则首先是根治性以及降低复发率，其次才是保留排便功能。 一．保留括约肌的理论基础及可能性 本组保肛手术168例，拖出吻台术66例．超低位前切除术102例，吻台口均在齿状线上3 厘米。(1)都完整地保留了耻骨直肠肌(提肛肌)和肛管内外括约肌及其神经供应，以保持完好 的括约肌控制功能，术后不会发生大便失禁。(2)保留直肠下段、提肛肌(部分便意)、肛管移行 上皮和齿状线(肛管急锐便意)，因此保留了完整的排便反射和便意。本组168倒保肛手术术 后无一例失禁，一个月后大便基本恢复正常，五个月100％完全恢复正常排便，日一次或隔日 一次。 二．手术的根治性 7厘米，平均 从我院127例直肠癌病理分析来看．瘤体沿肠壁远侧端直接浸润范围0～2 O72±1．86厘米。徐文怀等报告旧j，Blacl【等认为切除远端2．0厘米已是足够控制肠壁内纵 行扩散。徐文怀46例直肠癌病理分析报告【9』，乳头状腺癌、高分化及中分化腺癌远端直接疆 润1．O厘米以内，粘液腺癌浸润范围O．5～1．5厘米。直肠下端癌的淋巴结转移以上为主，但