鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤的治疗和研究.pdfVIP

鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤的治疗与研究 宁夏医学院附属医院杨秀英刘明放 宁夏卫生学校 邱洪流 1资料与方法 1．1临床资料 15例中，男10例，女6例，男女之比为1．7：1；年龄37～68(平均47)岁，中位年 龄为51岁。其中13例临床表现为渐进性鼻塞，流血涕。1例除鼻塞，流血涕外伴头痛， 而部疼痛及突眼。1例仅表现为流血涕，15例患者鼻腔中均可见到灰褐色，褐色或暗红色 肿物，表面溃破伴有臭味者5例。临床Kadish分期：A期(病灶局限于鼻腔)2例，B期 (病灶局限于鼻腔及一个或多个鼻窦)11例，C期(病灶超越鼻腔或鼻窦，包括累及眼眶， 颅底或颅内，颈部淋巴结或远处转移)2倒。 1．2方法 回顾性分析1980--1999年收集的鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤临床资料及文献复习。由二 名主治医以上的专科医师重新复习并确诊所有病理玻片或腊块标本。15例中，13例手术治 疗，随后行术后放疗：2例行放疗。所有病例均有明确记录的随防资料。 2结果 使用免疫组化s—100蛋白抗体检测及配合电镜超微结构检测病理标本16例，1例同 为超微结构检测提示纤维肉瘤分化丽被排除在分析组之外，1例术前常规病检为低分化鳞 癌，后被确诊为无色素恶性黑色素瘤。 12例手术治疗均采用鼻侧切开术，1例因为病变累及到同侧上颌窦及眶内而行上领骨 截除术，眶内容剜出术及颈淋巴结清扫术。术中利用快速冰冻活检，尽量将肿瘤切除干净， 切缘病检无瘤细胞为安全缘。 本文n例术后切缘未见瘤细胞，2例同病变广泛，周围解剖关系复杂，手术难度高， 未达到安全切缘。术后l例出现脑脊液鼻漏。8例手术病人，术后2局均辅以放射治疗， 以60Co为放射源，原发部位剂量40～60GY。2例因有手术禁忌症，故仅行放射治疗，放 射剂量60GY，分次剂量3GY。治疗后局部复发率是73．3％(11／15)。初期治疗到复发出现 的平均时间是18月，时间范围6～42月。4例以病灶局部复发为主要症状，2例颈部转移 为首发症状，局部控制失败后出现肺、肝、骨转移3例，远处转移率为33．3％(5／15)。局 部复发处理主要以手术切除为主，3例行手术切除，部位包括鼻腔复发局部广泛切除，上 颌窦、筛窦切除，1例因出现早期远处转移而未行手术治疗。颈部转移2例行颈清扫术。 复发后治疗无病间期为4～30月，平均14月，有2例生存期超过2年。 3讨论 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤发病率低，通常不足全部恶黑发病率的1％，其症状又无特异 性，致使在旧文献中的发病率往往难以确定。近来快速发展起来的免疫组化方法(s一100、 一85— HMB--45等)及电镜超微结构检测使其诊断可靠性得到很大的提高。对于无色素恶性黑 色素瘤、棱形细胞、粘液性细胞等出现，易与一些肉瘤，低分化癌，淋巴瘤，汗腺肿瘤相 混淆，本文复阅标本，1例因纤维肉瘤误诊为恶黑而排除，1例因术前诊断低分化鳞癌，后 确诊为无色素恶性黑色素瘤。恶性黑色素瘤的治疗主要采用手术切除。手术中通常倡导尽 量做到肿瘤切除干净，彻底，达安全切缘，本文手术方法上配合冰冻活检，也按此原则操 作，但其5年生存率(13．3％)，局部复发率(7．3％)没有得到提高，有作者综合分析资料 提出外科切缘阴性并没有带来预期更好的预后。我们认为鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤的低发率 限制了前瞻性研究，发表的回顾性资料其可靠性有待进一步研究，然而由于获得在鼻腔鼻 窦较宽外科边缘存有很大的困难，必要时考虑功能的保护也是今后值得研究的方向。放疗 或术后辅助放疗方一赢是人们争议和怀疑的恶性黑色素瘤治疗方法，一般认为恶黑细胞对 亚致伤放疗损伤有很大的修复能力，进而导致放疗耐受。通过广泛临床分析研究，Overgaard et al提出了治疗应答的可能性取决于分次剂量的大小，为了提高治愈率，1989年以后我们 较常规1．8～2GY，每周5次剂量，为6例患者采用了校大分次剂量问(2．5～3GY)，辅助 放疗及化疗但因病例少，病期有别，无法分组观察，不能得出确切的结论。然而Ciiliganet a1分次照射剂量采用3～3．5GY，放射治疗原发性鼻旁窦恶性黑色素瘤28例，完全响应率 为79％，5年生存率是18％。通过放疗技术的改进和分次大剂量方法，其对恶性黑色素瘤 治疗的地位近年来得到了许多人的认可。 随防发现病灶局部复发及颈部转移73．3％(11／15)远处转移3