围术期免疫抑制与疼痛治疗.pdfVIP

长期以来人们较关注手术引起的围术期免疫功能抑制，但近年来才出现关于围术期 疼痛导致免疫抑制的研究报道。尽管有研究确定疼痛会引起免疫抑制，但麻醉方式和术后 镇痛是否能影响手术引起的免疫抑制和减少术后感染研究很少。国外学者建立了免疫敏感 的肿瘤动物模型，揭示了手术相关疼痛、免疫功能及肿瘤转移生长的因果关系，有充分证 据证明减少术后疼痛会显著增加肿瘤手术的治疗效果。这些发现目前虽然只是在动物实验 中，若存在于人类，那么减少术中与术后疼痛将会是肿瘤手术治疗的一项重要组成部分。 术中和术后恢复期存在着免疫抑制，但近年来还发现疼痛是引起术中和术后恢复期免 疫抑制。仅在20年前才有研究揭示疼痛应激对免疫功能抑制，20世纪90年代早期有研究肯 定在人体和动物中，疼痛治疗会影响与手术相关的免疫功能，对术中与术后疼痛的正确治 疗会提高手术治疗的效果。 一、围术期免疫功能状态 免疫系统可以分为两个完整的有相互联系的系统，恰如神经内分泌系统是两个完整的 有相互联系的系统。中性粒细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞等组成非特异性免疫，是机体 第一道防御线，防御如细菌、病毒和某些肿瘤细胞；特异性免疫又称获得性免疫，即机体 受到某一病原体或抗原刺激后，通过机体的特异性免疫应答产生的免疫力，特异性免疫系 统由免疫器官(包括胸腺、骨髓淋巴结和脾脏)和免疫活性细胞组成，其免疫作用又分为 体液免疫和细胞免疫两个方面。非特异性免疫和特异性免疫两者之间存在平衡，某一部分 的抑制会引起另一部分的活性增强。 与围术期免疫功能有关且最为关键的是自然杀伤细胞(NK细胞)，成熟NK细胞是 广谱的杀伤细胞，对肿瘤细胞的杀伤无特异性，在受到病毒或肿瘤细胞攻击后，在数小 时或一天内到达高峰，并分泌大量的细胞因子(干扰素．^y、肿瘤坏死因子一^y及白介素．3 等)，发挥NK细胞对靶细胞的杀伤作用。明显降低NK细胞活性可能引起感染的加重和肿 瘤细胞转移。 细胞因子也是围术期免疫功能另一重要指标。细胞因子是由免疫细胞分泌的能在很大 程度上替代免疫细胞功能，并在免疫细胞间起调节作用的可溶性活性因子，体内细胞因子 的产生能力在很大程度上反映了机体细胞免疫功能状态，它们在神经一内分泌．免疫网络系统 的相互作用方面及免疫系统的发育和免疫应答过程中的信号传递方面都起着十分重要的作 用。细胞因子平衡的改变会影响细胞免疫的功能，与组织损害相关的局部炎性因子有肿瘤 显著降低外周伤害性感受器的阈值，导致伤害性刺激疼痛向中枢的传递更为容易，引起脑 内炎性细胞因子增加，导致机体发热、肌痛及衰弱。 细胞因子与Thl和Th2有关，两者是免疫系统重要的效应细胞，Thl细胞主要分泌 1010 和功能，Thl与Th2细胞的相互平衡与否直接影响机体的免疫功能。体外实验提示IL—10有 抗炎作用，TNF一1可通过自分泌、旁分泌和内分泌产生，其作用与组织中含量有关，低 水平的TNF．^y在组织修复、炎症应答中对机体起有利作用。表155．1为各细胞因子的产生 与作用。 表155．1细胞因子的产生与作用 IL。白细胞介素；1rI州，肿瘤坏死因子；IFN．干扰素 二、围术期的免疫抑制 手术刺激能引起一系列广泛和显著的免疫系统功能的改变，包括NK细胞的活性、淋巴 细胞数量和增殖以及对免疫细胞分泌的细胞冈子分泌的改变。NK细胞活性在手术后数小时 至数日受到抑制，并且癌症病人延续的时间更长。尽管有些人体研究缺乏手术刺激抑制NK 细胞的有力证据，但在动物研究中确证了手术刺激在围术期对NK细胞抑制作用，并且证实 手术范围越大对NK细胞抑制越显著。在人体研究中虽然没有发现手术创伤性的大小与术 中、术后恢复期NK细胞抑制程度有关，但动物实验证实，手术创伤性的大小与术中、术后 恢复期NK细胞抑制成正比，手术创伤性大小决定NK细胞受抑制的程度，所以对于癌症病人 可能存在手术越大，病人NK细胞抑制越明显且持续时间越长。 巨噬细胞和NK细胞是首先对手术刺激起反应的细胞，它们通过细胞因子与其他免疫细 胞联系，故NK细胞和细胞因子是判断围术期免疫功能的重要指标。此外术后局部组织受到 损伤后释放的局部受损因子如前列腺素也和围术期免疫抑制有关。 手术后较小手术后增加更多。 三、疼痛对免疫的影响 疼痛在生理和心理都能引起强烈应激并产生明显的后果，即使无痛