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航空人的失误机理及其预防研究 马 锐 袁修干 北京航空航天大学航空科学与工程学院，北京100083 摘 要：犯错是人的天性，人的失误是无法完全根除的。在事故和事故征候的众多致因因 素中，人的失误已经占到了显著位置，研究人的失误发生的根源及预防措施对预防事故的发生具有 重要意义。本文从人的失误定义着手，探讨了人出现失误的各种原因，在此基础上，提出了减少人 的失误的一些措施。 关键词：人的失误；事故致因因素；事故预防 中图分类号：X913 Themechanismofhumanerrorinaviationanditsprevention MaRui YuanXiugan SchoolofAeronauticsScienceandEngineering,BeiHangUniversity,Beijing100083 Abstract:Toerrorishuman,wecannoteradicateallthehumanerror.Humanerrorhasplayedamore importantcausalroleinaccidentsandincidents.Thestudyonthecauseofhumanerroranditsprevention isverymeaningfultothepreventionofaccidentsandincidents.Thispaperbeginswiththedefinitionof humanerror,thenwediscussthereasonswhyhumanmakeerrors,wegivesomesuggestionstoreduce humanerrorintheendofthepaper. Keywords:humanerror;causeofaccidents;accidentsprevention 20嘶年9月 Aeromaulks＆枷naulicsLife BranchForum 2006 @固 Support＆SystemEq由I神血g September 的失误定义，我国学者的定义是狭义的定义。不 管如何定义人的失误，它都是人明显偏离预定 的、需要的、期望的人的绩效标准的行为。 失误是人的本性，人的失误都是无法根除 的，我们所能做的只是尽量减少人的失误率，降 低人的失误导致的后果。需要指出的是，在航空 领域，人的失误不仅仅是操作人员的失误，把责 任仅仅归咎于操作人员是不合理的。而且，很多 飞行事故或者事故征候都不是由单一因素或者 单个人引起的。飞行事故是众多因素的最终结 果，只是最后一个因素是飞行员的不安全行为而 图1 SI-IEL模型 已。 2人的失误产生机理 1．2人的失误来源模型 由于人的失误是一个相当复杂的问题，不同 1988年，爱德华兹(Edwards)完善了被航 学科针对这一问题都提出了自己的观点，根据 空界广泛接受的SHEL模型【6】，如图l所示。 Eurocontrol的研究结梨¨，关于人的失误的分类 SPIEL是模型四个要素的首字母缩写词 法、模型和分类多达16类，每一类都有多人提 (Software，Hardware，Environment，Liveware， 出各自的模型。这些分类法是：基于任务的分类 S加强)。字母“S”，指的是软件，代表管理系统 base