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臂丛神经自控镇痛在肩锁关节手术后的应用 江苏省南通市南通大学附属医院麻醉科(226001)许忠玲张德祥朱翔周媛祝文彩 术后患者自控镇痛(Pc∞是70年代后期发展起来的一种新型止痛技术，目前已经广泛应用于临 床．近年来有关上肢手术应用术后静脉镇痛及臂丛神经(PCRA)的镇痛疗效及不良反应已有报道， 但PCRA对围术期肩锁关节手术患者应激反应的影响及镇痛治疗的优势情况如何，报道尚少．通过 对PCRA在肩销关节手术后的应用研究，监测患者皮质醇、血管紧张素II、血糖等应激指标，观察 患者VAS疼痛评分、满意度评分、肩锁关节的活动度、SBP、DBP，HR的变化，以探求肩销关节 手术患者术后的最佳镇痛方法。 资料与方法 临床资料20例ASAI～Ⅱ级肩锁关节手术患者，术前均无内分泌疾病，随机分为两组，每组 10例。根据镇痛方法不同分为PCRA组(R组)’静脉自控镇痛(PCIA)组(I组)。 麻醉与镇痛方法所有患者术前30min肌注苯巴比妥钠O．19、阿托品0．5mg，入手术室后均开 放静脉补液。两组患者均采用臂丛麻醉完成手术．R组患者术后用B—D公司生产的Y型静脉留置 针置入肌问沟，拔除针芯，将皮外部分放倒紧贴皮肤，妥善固定针尾部，Y型针侧翼延长管尾端连 接镇痛泵；I组患者术后经静脉留置针连接镇痛泵。镇痛液配方：R组，O．1125％左旋布比卡因+0．0003％ 芬太尼+O．01％地塞米松，共100mh 撤泵拔管，确保术后镇痛。所有患者均采用美国太空多功能无创生理监护仪监测血氧饱和度(sp02)、 BP、HR、ECG。 监测指标全部患者在入室后麻醉前、术后24、48h分别经非输液前臂静脉采血6ml测定血浆 皮质醇、血管紧张素．Ⅱ(微粒子免疫发光法)和血糖(葡萄糖氧化酶法—GoDPOD法)。采血前8h内均 不输入葡萄糖和类固醇激素．采血的同时用VAS疼痛评分测定患者镇痛效果：0分为无疼痛，10分 为最疼痛；VAS满意度评分：0分为非常不满意，加分为非常满意：肩关节活动度：(1)肩外展上举、 肩前屈上举： 统计分析计量资料以均数±标准差(i±s)表示，组内比较采用双因素方差分析．组间比较 采用单因素方差分析；计数资料采用卡方检验，P0．05为差异有显著性，P0．01差异有极显著性。 结果 两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术情况及ASA分级差异无显著性． R组与I组麻醉前相比，皮质醇、血管紧张素．Ⅱ和血糖的水平、VAS疼痛评分、满意度评分、 肩锁关节活动度及SBP、DBP、HR差异均无显著性。 血糖的水平差异无显著性fPO．05)。 及满意度评分差异均有显著性(P0．05)，皮质醇、血管紧张素，II，血糖的水平差异无显著性 (PO．05)，肩外展上举、肩前屈上举、肩后伸差异均有显著性(P0，05)。 讨论 手术创伤和术后疼痛会直接引起患者强烈的应激反应，可造成机体一系列病理生理改变和心理 行为的变化，从而影响患者的术后恢复．疼痛作为应激源可使儿茶酚胺和皮质醇分泌增加，葡萄糖 的利用率下降致使血糖升高。而高血糖与高皮质醇是术后应激状态下代谢改变的重要标志之一．术 140 后疼痛使机体代谢明显增加，下丘脑垂体肾上腺轴激活，表现为HR增快，心肌耗氧量增加，甚至 引起或加重某些患者的心肌缺血．从而对机体造成一系列不良的影响。所以理想的镇痛方式不仅能 提供充分的镇痛，并且能充分抑制内分泌应激反应． 有人证实血浆中皮质醇和儿茶酚胺的升高是一个外科创伤的好指标．并且可以通过麻醉镇痛技 术进行调节．因此，围术期疼痛的防治不仅对中枢敏化(如用阿片类镇痛药物)，而且还需要重视外周 伤害性刺激传入的阻断。理想的围术期镇痛效果应该是消除疼痛，无运动阻滞，不良反应少．对于 肩锁关节手术患者来说，外周神经即臂丛神经阻滞可有效地阻止疼痛刺激的传入，可更好地阻断伤 害性刺激引起的不良代谢和内分泌反应，甚至可阻止术后垂体肾上腺和交感神经分泌过多的反应， 防止中枢敏化的神经“可塑性”的发生，完善的神经阻滞可为肩锁关节手术提供满意的镇痛效果． 本研究的目的在于探讨围术期PCRA镇痛法对肩锁关节手术患者皮质醇、血管紧张素一II、血糖 等应激的影响，通过测定麻醉前、术后24和48h皮质醇、血管紧张素．Ⅱ和血糖的血浆浓度，同时 记录VAS镇痛评分和满意度评分，监测SBP、DBP、HR的变化及测量肩关节的活动度，从而筛选 出用于肩锁关：符手术后