以消化道症状为突出表现的危重病例临床分析.doc

以消化道症状为突出表现的危重病例临床分析 【摘 要】 目的 探讨以消化道症状为突出表现的危重病例临床特点。方法 分析24例以消化道症状为突出表现并伴休克或多脏器功能损害的危重患儿临床特征。结果 13例为暴发性心肌炎，以心电图多变、易变、心源性休克为特点。10例糖尿病酮症酸中毒以中重度脱水而尿量不少、呼吸深大、血糖增高、酸中毒为特点。1例嵌顿疝合并脓毒性休克、MODS、中毒性脑病，以腹部包块、高热、抽搐为特点。结论 应提高对危重症引起消化道症状的认识，早期诊断和及时抗休克是救治关键。 【关键词】 消化道；暴发性心肌炎；糖尿病酮症酸中毒；嵌顿疝；脓毒症 相当一部分危重症病例以消化道症状为突出症状，易发生误诊。现将我院儿科2008年1月至2013年5月收治的以呕吐、腹痛等消化道症状为突出表现的患儿临床资料报道如下。 临床资料 诊断标准 暴发性心肌炎的诊断标准参照1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病 学术会议制定的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》（修订草案）[1]。糖尿病酮症酸中毒诊断标准参照中华医学会儿科学会内分泌遗传代谢学组制定的《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009版）[2]。 临床表现 我院自2008年1月至2013年5月收治的以消化道症状为突出表现的危重 病例共有24例。其中暴发性心肌炎13例，男3例，女10例；年龄2月~12岁，平均年龄4.9岁，入院时呕吐、腹痛为突出表现，伴有精神萎靡、面色灰白、口唇发绀。其中肝功能损害11例，肾功能损害4例。心电图改变：心肌梗死样心电图改变3例，频发室性早搏3例，III度房室传导阻滞2例，室性心动过速2例。糖尿病酮症酸中毒患儿10例，男6例，女4例；年龄4岁~13岁，平均6.8岁，均以腹痛、吐泻起病，有中重度脱水征、精神差、渐出现烦躁、嗜睡、舌唇樱桃红、呼吸深大甚至昏迷、血压下降。辅助检查中，外周血白细胞增高7例，血糖18.7~27.3mmol/L，尿酮体++~++++，HCO3-3.2~12.6 mmol/L，PH值6.91~7.23，血尿素氮和肌酐正常，低钾血症5例。1例嵌顿疝并发脓毒症、脓毒性休克、MODS、中毒性脑病为15个月男患，因“呕吐三天”入院，既往有“腹股沟斜疝”病史，入院前曾于当地卫生所行“嵌顿疝”手法复位后自行回家。入院时患儿面色苍灰，口唇微绀，精神萎靡，高热，尿少。入院后病情急剧进展，于30min内抽搐2次，再次仔细查体，发现患儿右侧腹股沟区有一核桃大小包块。化验结果显示外周血白细胞增高，肝功能、肾功能损害，心肌酶学指标升高。 治疗 暴发性心肌炎患儿入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护、利尿、大剂量维生 素C抗氧化及磷酸肌酸钠营养心肌；在此基础上，给予甲泼尼龙10-30mg/(kg.d)及静脉丙种球蛋白1-2g/(kg.d)冲击治疗以减轻免疫机制对心肌的损害；III度房室传导阻滞者，选择异丙基肾上腺素0.1~2.0ug/(kg.min)静滴维持；室性心动过速给予利多卡因治疗；休克患儿予以维持正常血容量及应用血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺等。10例糖尿病酮症酸中毒患儿给予补液、扩容、纠正电解质紊乱、酸碱失衡，同时予小剂量胰岛素持续静脉泵入。1例嵌顿 疝并发脓毒症、脓毒性休克、MODS、中毒性脑病患儿入院后给予抗休克、抗感染、保护脏器治疗。 治疗结果 13例暴发性心肌炎患儿中，6例病情进展非常迅猛，抢救无效死亡；1例 猝死；1例放弃治疗；存活5例。10例糖尿病酮症酸中毒均抢救存活；1例嵌顿疝并发脓毒症、脓毒性休克、MODS、中毒性脑病患儿抢救无效死亡。 讨论 暴发性心肌炎病情凶险，病死率高，且早期症状非特异，若不及时诊治，病死率极高。 本组13例均以呕吐、腹痛为主要表现，且发病年龄较小，故无胸闷、心悸类描述，心电图多变、易变，与吴铁吉[3]的报道相符。其死因为严重心律失常、心功能不全及心源性休克。故治疗的关键是对抗心源性休克、应用抗心律失常药及保护心肌。（1）对抗心源性休克：心源性休克可表现为面色苍灰、口唇发绀、肢端花纹等，及时适量扩容是抢救心源性休克的关键，一般予生理盐水10ml/kg扩容，于30min内静脉滴入，休克无改善者可重复1次，每日入量不超过50ml/kg.d，用输液泵控制速度，既要纠正有效循环血容量的不足，又要防止增加心脏负担。多巴胺2-5ug/（kg.min）静脉滴注维持血压。同时予大剂量激素减少毒素侵害并增强机体应激能力。（2）纠正心律失常缓慢性心律失常首选异丙肾上腺素静滴，据心率随时调整滴速。室性心动过速可予利多卡因1mg/kg，加入5%葡萄糖10-20ml中静脉推注，如无效，15min可重复一次，室性心动过速纠正后予20-50ug/(kg.min)静脉滴注维持，每日总量不超过5mg/kg；此外亦可选用胺碘酮，负荷量5mg/kg