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论循证医学在不孕不育诊治中的应用 金志春 湖北省妇幼保健院湖北省妇女儿童医院 武汉430070 E—mai 1：jzc88@163．tOm 摘要 目前在不孕不育诊治中存在许多问题，不孕不育诊断、治疗、不良反应防范与预后判断 等各个方面有待进一步规范。在不孕不育诊治中采用循证医学的方法，将会有效地指导不孕不育的 诊断、治疗、不良反应防范与预后判断。 世界范围内不孕不育发生率约8％，我国发病率约10％，且有逐渐上升趋势。20多年来，不孕不育 的诊治技术得到了较大的发展，尤其是微创手术与人类辅助生殖技术的应用，促进了生殖医学的蓬勃 发展，使不孕不育诊治技术得到了巨大的进步。尽管不孕不育诊治技术得到了巨大发展，但在生殖 医学领域仍有很多问题需要解决，循证医学在生殖医学中的应用应引起高度关注。 一、循证医学的概念 循证医学亦称“实证医学”，即遵循证据的医学，其定义是指慎重、准确和明智地应用当前所 能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美 地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学要求医生自觉地寻找和应用最佳的证据，并结合专业技 能，来指导临床实践，使患者获得最佳的治疗。 循证医学中的证据来自可靠的临床研究。循证医学要求客观评价某些医疗措施对患者的疗效和 影响，特别是远期疗效和影响，这就需要长期、大样本量的临床试验，而大规模随机对照临床试验是 循证医学获取“证据”的最佳选择。20世纪80年代以来，一些国际性大规模、随机、双盲、对照的前 瞻性临床试验结果表明，某些医疗措施对某些临床指标的评价作用(不含预后指标)，如血压、血液动 力学、血液生化指标等，并不能平行反映病人预后，对上述临床指标有显著治疗作用的措施，反而可能 增加病死率，使预后恶化。可见，从治疗角度，用循证医学指导有极其重要的价值和意义。 新技术和新药物的应用，使治疗费用的增长速度过快，超过了社会经济、患者的承受能力，加剧 了有限的卫生资源与无限增长的卫生需求之间的矛盾。高科技的应用，增强了诊断、治疗能力，但如 滥用与过度使用，特别是某些不成熟的技术和没有确切证据证明行之有效的技术的应用，带来了消 极影响和不良后果，如副作用过大、影响生活质量、医疗费用过度上涨等。保证在提高疗效的前提 下，防止、限制副作用发生和医疗费用上涨，应用循证医学方法对医疗措施进行评价与规范，根据科 学证据，进行成本一效益分析，制定有关政策与诊疗措施，以促进医疗资源高效使用。 循证医学是代表现代医学前进方向的-N新学科，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机 遇。循证医学涉及整个医学的每一门学科，作为不孕不育诊治的生殖医学也不例外。在医学的发展已 经进入循证医学的时代，每位不孕不育医师都必须养成更新知识的习惯，充分利用计算机网络便利 条件，及时掌握最新知识与科学证据，并应用于临床实践。 97 二、不孕不育诊治存在的问题 在不孕不育诊治中存在许多问题，有待进一步规范，包括不孕不育诊断、治疗、不良反应防范 与预后判断等各个方面。在诊断方面，就现有技术条件而言，对很大一部分病人能寻找出病因，但 有一部分病人病因却难以发现。因此，在具体诊断时应该选择哪些检查方法适合，如对输卵管因素 所致不孕，目前检查方法有多种，如输卵管通液术、输卵管通气术、X线下输卵管造影、B超下输卵 管检查、盆腔镜检查、腹腔镜检查、输卵管镜检查，以及以上多种方法的联合应用，等等，以上方 法各有优缺点，如何根据病人的实际情况选用，使病人花费最少而获取最大的诊断价值，就有待规 范。但在实际工作中，很多医务人员并没有从循证医学角度出发，选取最佳的诊断方法。在治疗方 面，目前对有的不孕不育治疗效果较好，有的效果不好，有的效果难以肯定。对于治疗效果好的不 必再言，而对效果不好或效果不能肯定的，医务人员应该如何选取最好的治疗方法仍有许多工作要 做。每一种治疗方法都有其适应证，应根据病人的实际情况与最佳证据制定治疗方案才是最好的治 疗。但是，在临床工作中，或是出于经济利益驱使，或是缘于技术原因，有些医务人员在选择治疗 方法时并不是选择最佳的方案，如在体外授精与胚胎移植技术以及卵泡浆内单精子注射技术的应用 过程中，经常出现未按适应证去选择的现象，扩大使