社区全科医学团队服务模式探讨.pdfVIP

2009中国社区卫生服务发展论坛大会文集 社区全科医学团队服务模式探讨 湖南省张家界市永定区大桥街道社区卫生服务中心李祥新 本中心自2008年6月起，对街道辖区内的7个社区分别组建了全科团队，由中心 把握工作进度、统一布置任务。通过1年多的实践，取得了较好的成效。 首先组织全员培训，实现人员从思想上四个转变：服务对象从病人个体向社区群体 转变；服务内容从单纯的医疗服务向预防为主、防治结合的公共卫生服务转变；服务过 程从断续的医院专科服务向连续的终生卫生保健全科服务转变；服务方式从被动等待病 人上门向主动走进社区，走进家庭转变。 其次制定团队工作任务： 一是建立居民健康档案，筛选出重点管理人群，分类管理同时进行随访管理。通 过上门、各类体检、门诊等多种途径为居民建立以户为单位的纸质档案。对65岁以上 老人、高血压病、糖尿病、肺结核、精神病等重点人群单独登记、专册管理，并按有关 工作要求进行随访，及时进行书面档案的记录更新，形成档案的连续动态管理。规范化 测血压，掌握病情变化；按高血压患者随访管理表的项目要求，开展饮食、用药指导； 强化健康教育和健康咨询。 二是开展健康教育工作。分发宣传资料：将健康教育知识编印成小册子、小卡片， 在社区居委会的配合下，深入居民庭院。在各社区设立健康教育宣传栏，用简洁、通俗 的文字、图画进行健康知识宣传普及工作，由团队负责定期更换宣传栏内容。开展专题 讲座：中心培养1名健康教育兼职讲师(同时外聘专业讲师)，制订全年讲课计划并进 行巡回讲课，由团队组织在辖区各个社居委和公园老年运动聚集地及学校、幼儿园，每 月开展一次健康知识专题讲座，向社区居民介绍保健常识和慢性病的防治等预防保健知 识。 三是开展基本公共卫生包服务，即“基本健康保健包、慢病康复指导包、预防保健 服务包、公共卫生服务包、健教计生服务包”，通过全科医生团队基本医疗和公共卫生 服务，构建起“保健进家庭、小病在社区、大病去医院、康复回社区“的居民基本社区 卫生健康保健服务体系。 四是对慢性病人特别是高血压和糖尿病实行一对一管理。单独建档，动态监测。 五是妇儿保健专干联络管理：与社区妇儿专干一起每月开展外来儿童和外来孕产妇 的调查摸底工作，动员并督促他们按时接种和检查，对常住儿童和孕产妇做好催诊工作。 197 2009中国社区卫生服务发展论坛大会文集 外来人口是管理的难点，通过全科团队的不定期摸底动员，使儿童接种率和孕产妇系统 管理率都达到了工作标准。 ， 最后完善团队考核机制：中心考核组每季1次对团队工作进行检查，同时测评群众 对对中心的满意度和知晓率及健康知识知晓率等，考核结果与分配直接挂钩。 社区卫生服务覆盖广泛、方便群众，是满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提 高人民健康水平的重要保障。而全科团队服务模式的实行，有利于基层医疗机构卫生资 源的有效整合，有利于将社区卫生服务的“六位一体”功能落实到社区、家庭和个人， 从而提高全人口的健康水平和生活质量。 198