药物洗脱支架再狭窄后治疗策略的选择广西心血管病研究所广西医科.pdfVIP

药物洗脱支架再狭窄后治疗策略的选择 广西心血管病研究所 广西医科大学第一附属医院 李 浪 摘 要 药物洗脱支架（DES ）再狭窄是DES 时代新的棘手难题。DES 再狭窄主要 机制包括生物学因素、机械因素及技术因素，而影像学多数表现为支架内局限性 再狭窄，部分表现为支架弥漫性再狭窄和完全闭塞。针对不同影像学表现与机制， DES 再次植入的治疗方法优于传统球囊或切割球囊，而对于表现为弥漫性再狭 窄、左主干再狭窄等再次DES 远期效果不满意的患者，CABG 是重要选择。药 物洗脱球囊（DEB ）可能是未来治疗DES 再狭窄值得期待的新方法。 关键词 药物洗脱支架；再狭窄；血管成形术； 药物洗脱支架（DES ）的应用开创了冠心病治疗一个新的时代。随着 DES 的广泛应用，尽管DES 显著降低了再狭窄及MACE 的发生率，改善了患者的远 期预后，但是DES 并非完美，其再狭窄仍具有一定发生率，并且一旦发生，由 于其机制更多样，更复杂，因而较BMS 再狭窄更难处理。堪称DES 时代继晚期 血栓之后另一棘手问题。 1 DES 再狭窄的主要机制 [1] DES 再狭窄的机制主要包括以下方面 ： （1）生物学因素：DES 的药物不 能有效地抑制血管平滑肌细胞增值。目前 DES 药物主要包括雷帕霉素类以及紫 杉醇类两种。两者机制不同，前者主要作用于细胞分裂周期早期的G1 期，抑制 细胞进入S 期从而抑制细胞增值和，而后者则促进细胞凋亡和死亡。药物机制根 本的不同，可能较大程度地影响 DES 的有效性及安全性。尤其在某些病例或病 变亚组，可能出现所谓的“药物抵抗”现象，即药物不能有效地抑制血管平滑肌细 胞的增值和再狭窄的发生。除此之外，作为DES 药物载体的polimer 对血管局部 的致炎性反应除了可能导致DES 晚期血栓发生外，也可能参与诱导DES 植入局 部血管平滑肌细胞的分化与增殖。 （2 ）机械因素：DES 的工艺也对植入术后再 狭窄的发生产生影响。如DES 药物附着不均一、DES 高压释放时polimer 剥脱 等因素显然会影响血管局部药物的渗透与作用。随着 DES 的广泛应用与随访时 间的延长，发现DES 断裂成为DES 再狭窄新的原因，并且DES 断裂不少发生 在术后 6-12 月后，即再狭窄发生的时间窗口外，但再狭窄仍然发生，这的确是 个有趣的现象。是否 DES 断裂致再狭窄存在不同的特殊机制，相信先进影像学 技术OCT 与IVUS 研究可能为我们揭开谜底。（3 ）技术因素：金属裸支架（BMS ） 时代导致再狭窄的技术因素仍然是DES 时代再狭窄的主要原因之一。如DES 未 能充分膨胀释放、DES 选择偏小、未能完全覆盖病变全程（from normal to normal ） 以及支架血管节段病变进展、支架串联植入时未能重叠，留下间隙等。 2 DES 再狭窄的影像学特征及其对临床预后的预测价值 [2,3] DES 再狭窄的影像学特征 多数表现为局限性狭窄（Cypher，71.3-76.3%， Taxus ，51.3-51.7% ），少数表现为弥漫性狭窄（Cypher ，8.2-16.7%，Taxus ， 26.2-33.7% ），极少数表现为完全闭塞（Cypher，10.3-11.3%，Taxus，5-21.5% ）。 有趣的是，Taxus 的再狭窄有其特殊之处，即Taxus 一旦发生再狭窄，相比Cyper， 更多地表现为弥漫性狭窄和完全闭塞。研究表明，弥漫性再狭窄患者的TLR 较 [4] 局限性再狭窄患者显著增高 。因此，此类再狭窄的处理更棘手，患者远期预后 也相对不良。 DES 的影像学特征从另一角度特供了DES 再狭窄发生机制的重要信息。局 限性狭窄多为生物学因素、机械因素、技术因素或兼而有之；而弥漫性狭窄或完 全闭塞可能更多为生物学因素参与。深入理解 DES 不同影像学表现及其可能机 制显然对选择不同的治疗方法能提供重要依据。 DES 再狭窄影像学表现为弥漫性狭窄的临床预后较局限性狭窄患者显