医保监督组织提升监管能力.pdfVIP

r 专题一医保监督专业机构L医保J] 专题 ．医保监 医保监督组织提升监管能力 一文 ／王保真 确保 医保 基金的公平合理使用与可 保稽核是社保经办机构的职责 ，是监管 职能是否冲突?笔者的回答是否定的。 发展 ，严格有效的监督审核机制， 的主力军，但其 问题是 ：首先， “五 险 一 是这里提及的单设监管组织着眼 )、控制与防范供需双方不合理的医 合一”社保基金管理机构角色模糊，权 于对现实状态的认知，是体制内的职能 为，是 医保经办管理和制度顺利运 责不清，既当基金运行的 “运动 员”又 转 变，是将 医保的监管等职能 ，从社保 》永恒主题 ，也是 医保管理的重点与 当 “裁判 员”；已有的医保经办机构并 经办职能中分离出来，不是分权 。二是 。 而组建健全的监督检查组织，则 不具备行政执法主体资格 ，难以执行行 医保 的登记、基金的一般性财务处理等 使监控机制得 以完善的组织保障。 政处罚、行政强制 。其次，医保的经办 事务依旧保 留在经办机构内，利于社保 }和天津在这方面走在 了全 国的前 业务内含在原社保经办之 内，易于忽视 其他业务的顺利开展 。三是在现行的医 医保服务的特殊性。医疗服务的技术专 保管理体制下，监管机构与原有的行政 上海市早在 2001年 9月启动职工 业性和医药信息的高度不对称性 ，增加 隶属关系和经费来源不变，属参公性质 医保制度之初 ，就依据 《国务院关 了监管的难度 。费用支付发生于技术复 的公益性事业单位，实施以地级市为统 立城镇职工基本医疗保险制度 的决 杂、环节多、链条长、不确定的医疗服 筹层次的垂直管理。 设立 了医疗保 险监督检查所 (以下 务全过程 ，若忽视过程监督 ，不合理费 当然，医保监督组织的监管方式也 “监督所”)，是全国最先组建专业 用发生的源头就会失控。医保监管职 能 应随之转变：需改传统的行政命令式监 监督检查机构的省级行政 区。天津 若混杂在社保经办之 内，不仅分散经办 管为平等协商合 同契约式监管 ；积极配 疗保 险监督检 查所于 2O12年 6月 精力，难以监督发生在各个环节的费用， 合政府其他部门的外部监管，同时注重 建 ，在依托信息化远程监控 、实施 也难 以防范与监控违规违法行为。第三 ， 发挥学会、协会组织在机构外的监管作 监管的 “电子哨兵”方面有创新。 在全民医保的宏观外环境下，尤其是当 用。同时，单设监管组织，还需要建立 r的 “监督所”能在数 以万计的经办 前违规违法行为更具 隐蔽性 ，欺诈、骗 灵活的用人 与激励机制 ，实行调动监管 中独 占鳌头，在于它具有依法监管、 保现象日益频发，对基金运行 已构成严 人员积极性的绩效分配考核机制，提高 r清晰、信息化程度高、监管力量专 重威胁 ，迫切需要突出医保专业服务的 监管效能。 ；特点。它的组建是制度运行法制化、 监管职责 。将其从社保经办职能中分离 现行体制内单设的监管组织，将会 化、精细化与专业化的组织保证， 出来，专司监管医疗服务职责，不仅利 随着城 乡医保制度统筹后管理体制改革 社保监管职能加 强与提升的具体体 于行政管理与服 务监管关 系的处理 ，也 的大局 ，而往专业化、一体化、社会化 更是社保部 门职能转变的重要内容。 利于提升监管能力与水平 。 和纵向为主的方向发展。■ 按照现行的社保行政管理体制，医 单设 的医保监督 组织与社保经办的 作者单位：武汉大学社会保障研究中心