胆道结石微创治疗技术的应用现状.pdfVIP

胆道结石微创治疗技术的应用现状 封光华张健 杭州市第一人民医院普外科(310006) 微创外科技术的发展为临床上治疗胆囊结石继发胆总管结石患者提供了多种选择途径，主要的 commonbileduct 腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术(1aparoscopic 是理论上更合理、科学的微创治疗胆道结石的方法，但尽管EST的应用较广泛，其并发症也较多， 大约在10％左右，包括1％～5％的出血，0．3％,--1．0％十二指肠后壁穿孔，1％～4％的急性胰腺炎和 化脓性胆管炎以及l％左右的死亡率，况且对于胆总管内较大的结石(直径2．0cm)难以取出，需要 切开Oddi括约肌，或合并机械碎石等方法处理，临床上应用有一定的适应证。Oddi括约肌的破坏 也增加了术后胆管炎、结石复发及胆管癌发生的可能，另外，与腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术相 比，LC加术前或术后EST取石这种二期处理的方法也增加了患者的痛苦和住院时间，加重了患者 的经济负担。腹腔镜胆囊切除胆道探查取石术具有成功率高、创伤小、术后恢复快、并发症少等优 点，被认为是目前利用微创技术治疗胆囊结石继发胆总管结石病的最佳方法，对合适的患者应成为 首选的治疗手段。 LCBDE包括腹腔镜经胆囊管和胆总管切开(LCTD)胆道探查两种术式。腹腔镜经月日囊管胆总 commonbileduct 管探查术(1aparoscopictranscystic 原发或继发胆总管结石可一次手术解决，无需切开胆总管及行胆总管引流，无需术后EST，如同LC 手术，更能体现微创的特点。但由于经胆囊管途径受胆囊管管径粗细的限制，当胆囊管狭窄或螺旋 型Huyster瓣造成胆道镜进入胆道困难时无法实施，故只能适用于直径o．8cm的胆总管结石；目前 多用于术前未明确诊断，多为术中经胆囊管造影证实的原发性或继发性胆总管结石。 LCBDE包括腹腔镜胆囊切除胆总管切开纤维胆道镜探查、取石，LCH．TD，胆总管一期缝合术 and sutureofbile (1aparoscopicexplorationprimary 成功，由于其微创特性，很快成为现代胆道外科微创治疗临床应用的热点。早期LCBDE由于手术 操作复杂、手术时间较长，对病例选择性较强，一般要求上腹部既往无手术史、胆总管内径1．2cm、 胆总管内结石直径1．0cm、数量3个、无急性化脓性梗阻性胆管炎表现。但随着腹腔镜技术的不断 成熟发展，专业医师操作水平的提高、经验的日益丰富，LCBDE在技术上已经日趋成熟，适应证也 拓宽许多，一些曾经行胆囊切除胆总管探查术后再发胆总管结石病例，也可以成功实施LCBDE。胆 管切开取石后胆道内放置T管引流，在以往作为常规的手术措施，其主要的目的是对胆道引流减压 和术后处理可能遗漏的胆道问题提供途径。但T管的留置严重影响患者术后恢复，除导致胆汁大量 丢失、延长患者恢复时间、增加患者痛苦外，尚可以引起一系列并发症。临床随机对照研究表明， ～18～ 开腹胆道探查术后胆管一期缝合是安全可行的。腹腔镜手术对腹腔干扰小，T管窦道不易形成，加 上腹腔镜手术操作本身的局限性，放置T管引起的并发症可能较开腹手术更多，使腹腔镜手术的优 越性大打折扣。随着腹腔镜缝合技术的不断提高，LBEPS术式得以开展，由于避免胆总管放置T管， 其具有较多优点，如避免大量体液、电解质和多种消化酶的丢失，有利于胃肠功能的恢复，无术后 拔T管漏而导致胆汁性腹膜炎的危险，避免T管刺激胆管壁致糜烂、出血及结石形成等弊端，同时 显著缩短住院时间，更体现了微创外科技术的优越性。国外的一些回顾性临床资料也表明腹腔镜胆 道探查术后胆总管T管引流患者手术并发症发生率明显高于胆管一期缝合患者，腹腔镜胆总管切开 取石后胆管一期缝合并不增加因可能的胆道高压引起的胆漏并发症的发生，也不增加切开的胆总管 因无T管支撑而可能出现的胆管狭窄的发生。尽管如此，该术式要求术者必须具有娴熟的腹腔镜、 胆道镜操作技术；同时应该根据术前检查、术中探查的情况，确定是否行LBEPS。一般认为胆总管 直径1．0cm，胆总管探查阴性(无结石或已排出)，或结石已经取净，胆总管下段开口通畅，无或仅 有轻度的胆管炎者为适应证。对术前合并急性胰腺炎或胆管炎、术中发现胆管或胆管下端开口狭窄 及胆管结石难以取尽的患者，可能需要胆道引流减压和术后再次处理胆