非体外循环冠脉搭桥术后认知功能障碍病因探讨及应对策略.pdfVIP

体外循环或非体外循环下冠脉搭桥手术病人术中 脑部微栓与术后认知功能障碍的发生情况比较 刘英华1王东信1李立环2吴新民1单国谨1苏玉1李军1刘小颖1于钦军2史春霞2 l北京大学第一医院麻醉科，100034 2北京阜外心血管病医院麻醉科 幸首都医学发展基金资助课题2002．1006 通信作者：王东信，wangdongxm@hotmail．tom 目的 比较在体外循环或非体外循环下进行冠脉搭桥手术对病人术中脑部微栓数量和术后认知功能 障碍发生情况的影响差异。 方法采用前瞻性队列研究设计，观察了104例接受择期冠脉搭桥手术的病人。术中采用经颅多普勒 超声技术监测双侧大脑中动脉的脑部微栓数量。分别于术前1日、术后1周和术后3个月对病人进行9项 认知功能测验，计算各测验项目全部病人术前值的标准差。各测验项目术后值与术前值相比功能下降≥1 个标准差判断该项测验出现术后功能恶化；一个病人有12个项目出现术后功能恶化判断该病人发生了术 后认知功能障碍。 结果 104例病人中在体外循环下手术22例、在非体外循环下手术82例，两组病人的术前基础情况 相似。其中98例病人完成了术中脑部微栓监测，103例病人完成了术后1周认知功能随访，5l例病人完 成了术后3个月的认知功能随访。术中脑部微栓数量体外循环组明显多于非体外循环组『中位数(四分位间 时间长和术后实际随访的问隔时间短是术后l周认知功能降低的独立危险因素(尸O．01)。 结论与体外循环下冠脉搭桥手术相比，在非体外循环下手术明显减少术中脑部微栓数量，但并不改 变术后1周和术后3个月时认知功能障碍的发生率。术中低血压时间长和术后实际随访间隔时间短是术后 l周认知功能降低的独立危险因素。 【关键词】冠状动脉旁路移植手术；心肺转流术；脑部微栓；认知功能 非体外循环冠脉搭桥术后认知功能障碍病因探讨及应对策略 泰达国际心血管病医院麻醉科300457王凯元综述薛玉良审校 术后认知功能障碍(postoperativecognitive 术后重要的并发症之一，国外许多研究中心报道其发病率在出院时可高达80％一90％。传统的CABG手术需要 在体外循环支持下心脏停跳后进行，但近年来心内直视下非体外循环搭桥手术(OPCABG)在冠心病外科治疗 中所占的比例越来越大。因此对于OPCABG患者的术后认知功能障碍也越来越多的得到了人们的关注。本 文试结合OPCABG手术特点对OPCABG术后发生认知功能障碍的相关情况进行综述。 1．PocD的高危因素 CABG术后认知功能障碍的原因很复杂， 诸如大脑微栓、气栓、斑片、低灌注、缺氧、高热和遗 传等都有报道。目前国内外学者的研究都倾向于体外循环为CABG术后认知功能障碍的主要因素之一。相 比传统的CABG手术，OPCABG不使用心肺转流术，避免了体外循环所致的血细胞破坏补体激活，炎症反应 410 高排低阻状态，气栓、血栓形成及对全身各器官的潜在影响，减少了对升主动脉的仪器操作，从而减少了 手术过程中人为栓子的形成¨L。其术后神经系统功能障碍发生率要更低晗3。然而Selnes等¨。的体外循环 和非体外循环CABG手术对照研究表明，除了体外循环组术后早期在言语方面记忆改变较大外，两组患者 术后远期的认知功能改变和恢复并没有显著性差异。这提示对于非体外搭桥手术来说，一些其他因素仍然 会导致并加重其术后认知功能障碍的发生。目前研究认为其可能的高危因素有： 1．1高龄 等H1研究发现，60岁以上患者心脏术后认知障碍的发生率为年轻人的4倍以上。这与年龄大的患者其隐 性脑血管病发生率高，动脉硬化程度重及术中升主动脉粥样斑块脱落形成微栓的可能性增加等有关。另外， 进行OPCABG的患者大多合并不同程度的高血压和糖尿病。轻度高血压病人认知功能损害也较轻。研究显 示老年糖尿病病人记忆力各方面普遍下降。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代 谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。据报道，有心梗和脑中风史的老年病 人POCD发生率显著增加。脑血管病变病人POCD发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易 引起脑梗死有关，颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低从而影