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有关液体复苏的若干问题探讨 于东明 2013年拯救脓毒症指南委员会在危重症杂志上发表了“2012年严重脓毒症和脓毒症休 克治疗指南”，对2008版指南进行了修订。在这里，就新版指南关于液体复苏提出的目标标 准和胶体液在复苏中的地位进行探讨。 1、CVP是否是容量负荷的可靠指标? 新指南仍沿用CVP作为指导液体复苏的血流动力学标准。即CVP应达到8’12mHg；MAP 165 mL kgh．1；和上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度分别大于 mmHg；尿量／o．5 70或65％。 这里CVP标准的提出基于Frank．Starling定律：“心博量等于回心血量且由回心血量决定， 并在较大范围内，随回心血量的变化而变化：心肌收缩释放的机械能，取决。化学活力面积’， 即肌纤维长度”。而8“12mmHg为心功能曲线的平台阶段，此阶段的心脏收缩力(每搏量) 最大。由于完整心肌的肌纤维长度是无法测量的，而肌纤维长度与舒张末期心室容积相关， 舒张期心室容积与肌张力相关，肌张力与舒张末期心室内压力相关。即：肌纤维长度一舒张 末期心室容积一舒张末期室壁张力一舒张末期室内压力一心房压(中心静脉压或PAOP)。因 为生理学上的金科玉律，仍然有学者对其理论提出质疑，即便是starling本人也承认在他的 实验中并未发现心室舒张末期压力和心肌收缩力之间“存在恒定的联系”。 2002年Michard的一项荟萃分析中，收集了十二个临床研究，共334例ICU危重患者， 多为脓毒症和创伤，84％接受机械通气，临床和实验室证据均符合液体复苏指证(低血压、 少尿、心指数低于正常、RAP、PAOP降低)，以心搏量或每搏输出量增加作为复苏有效指标， 复苏有效率为40％．71％，平均52％。该研究提示，①并非所有的血流动力学障碍的患者都适 合液体复苏；②临床常用的反映血流动力学状态的压力指标不能很好的预测对液体复苏的反 应。 2005年Michael等在其论著中提出，以压力参数作为指标评价液体复苏反应时，如压力 不升或下降，提示血管顺应性改善，可以继续补液，如压力增高超过3mmHg，表示心脏或 血管顺应性已达极限，应果断停止复苏。证实压力指标只有动态观察时才具有临床价值。 2001年rivers进行早期目标治疗严重脓毒症和脓毒症休克的研究，实验中，早期目标治 疗组的死亡率下降了34％。这一研究成果在业内产生了巨大的影响并成为制定相关指南的循 证依据。尽管如此，我们仍然存在两点疑问：1、试验以收缩压一90mmHg或血乳酸，4mmol／I 为液体复苏的指证是否符合“早期”的定义?2、复苏目标CVP8．12mmHg是否恰当?对第 一个疑问，该研究无从解答，因为临床指标通常只能反应事件的后果而不是事件的危险。既 然血压下降提示循环功能失代偿，复苏就应更早进行，而如何做到“尽早”是临床医生需要 面对的挑战。理论上只要有休克的风险，就应权衡利弊，尝试液体复苏。关于第二个疑问， ．80． 第六届首都急危重症医学高峰论坛 该研究实际上已经给出了答案。在开始治疗的第6小时，早期目标治疗组的CVP为13．8± 4．4，而对照组是II．8±8．6，似乎实验组并不太在意指导目标。仔细分析试验数据，治疗开 始后第6小时，血流动力学综合指标(CVP、MAP、尿量)．达标率在早期目标治疗组为99．2％， 而对照组只有86．1％，在总的观察时间内(72小时)，两组的总液体入量相同。说明复苏疗 效的取得主要决定于达标的速度而非补液总量或某种标准的数值。在研究设计上，两组的基 本观察指标和治疗手段相同，实验组增加了混合静脉血氧饱和度参数，即得到了更多的医疗 照顾，使之能更早改善组织低灌注状态。 2、胶体液还是晶体液? 就液体复苏而言，’新指南最大的改动是否定了羟乙基淀粉在复苏中的作用，即不推荐在 液体复苏中使用羟乙基淀粉，同时还提别指出不应使用HES。这种反常的现象不能不使人联 系到JoachimBoldt学术造假事件对指南制定的影响。但Boldt的造假是从1999年开始， 而羟乙基淀粉在此前已经应用于临床20余年，如无更严谨的证据，这样的改动原因不能取 信于人。NicolaiHaase等人的一项Meta分析是新指南采用的询证依据之一，该研究显示， 在总死亡率上，羟乙基淀粉和晶体液比较