D二聚体的临床应用探讨.pdfVIP

D-二聚体检测在临床应用中常见问题的探讨 近年来，D-二聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物， 其临床诊断价值已得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预 示能力，在深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、弥散性血 管内凝血（DIC）的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的临床应 用价值。虽然D-二聚体检测已得到推广普及，但在D-二聚体实际 应用中，仍存在一些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些 检测结果难以为临床提供合理解释，对由于方法学不同造成的检 测结果差异缺乏足够的理解，给科室质量管理带来困惑。 一、不同试剂检测结果不可比性 D-二聚体检测的基本原理均是基于抗原抗体反应。自 1983 年Rylatt 等最先报道了D-二聚体的单克隆抗体后，有20 多 种D-二聚体单抗研发问世，目前有超过30 种检测方法和20 多种 单抗被使用。由于方法学上的原因，不同试剂测定同一份标本中 的D-二聚体浓度往往不具有可比性。其原因主要有： 1.单克隆抗体不同 这里需要说明的是，我们通常所说的 “D-二聚体”， 在循环体内并不是一个结构简单均一的物质，而是含有D-二聚体 结构的大小不同片段的混合物（如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、 DXXD 等，分子量为190KDa—720KDa）。针对不同片段制备的单克 隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力也不同。目前尚无国 际统一标准的单抗，也无统一的参考方法。另外，在自动化凝血 仪上采用的免疫比浊法测定还受到乳胶颗粒特征的影响，各试剂 制造商选择乳胶颗粒大小不等，结合单抗能力也有差异，反应后 吸光特性也不一样。单克隆抗体特异性差异和试剂生产工艺的不 同，致使各试剂间检测D-二聚体的结果缺乏可比性。 2.报告结果缺乏统一的标准单位 D-二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单 位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU 是将D-二聚体 的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU 表达的 D-二聚体的量相当于用DDU 表达的约1.7-2.0 倍。在D-二聚体报 告方式中还包括ng/mL、ug/mL 和mg/L 等形式。通常应该直接采 用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换。 3.参考区间不同 各试剂制造商在试剂使用说明书中提供的参考区间， 除因方法学和单抗因素之外，通常所选的受试人群也是不同的， 特别是进口试剂，种族、性别、年龄和生理等方面的差异都会造 成统计结果的不同，直接应用试剂说明书中的参考区间，往往会 出现一些难以解释的现象，甚至误导临床应用。 4.校准品不同 由于每种试剂所使用的抗体不同，因此相应的校准品 不同，目前校准物包括交联纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆， 部分纯化的D-二聚体制品及高分子量纤维蛋白寡聚体制品等。生 产制造商选择适合其产品的校准品，但是一种定值校准品并不适 用于另一品牌的试剂，因此，D-二聚体测定没有参考标准，方法 之间校准的可能性也很低。 目前，国内医学实验室所采用的D-二聚体分析系统主 要包括西门子、贝克曼-库尔特、思达高、罗氏、日本积水等，还 有一些国产试剂，这些体系检测结果之间的可比性较低，且参考 值和采用的报告单位均不同，国内虽有一些不同系统比对的文献 报道，但结果不一，缺乏普遍的指导意义。有的实验室同时采用 2 种D-二聚体检测系统进行标本测定，由此产生的结果差异不仅 会给临床诊断造成混乱，同时也给实验室质量管理带来困惑。解 决的办法是一个实验室只选用一种D-二聚体检测系统，如已有2 种检测系统，应分别制定不同系统的参考区间和所提供服务群体 的cutoff 值，并向临床说明。 二、参考区间与cutoff 值 如前所述，由于D-二聚体检测的方法学及所用抗体的 差异，要求实验室建立自己的参考区间和用于排除深静脉血栓和 肺栓塞的cutoff 值。参考区间的建立相对较易，它所反映的是当 地健康人群D-二聚体的水平。而cutoff 值的建立则较为复杂， 它所反映的是怀疑有DVT 和PE 的病人是否真有DVT 和PE 可能的 临界值。国外通常采用以下步骤建立：1.在不同地区建立样本采 集点；2.收集门诊怀疑有DVT 和PE 的病人样本，样本量至少