Miles手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治.pdfVIP

结直肠肛门外科2006年第12卷第4期 ·207· Miles手术后会阴部切口愈合的影响因素及防治 首都医科大学附属北京朝阳医院普外科 首都医科大学普外学系 杨 勇 王振军 Miles术后会阴部切口的处理有开放和缝合两放化疗后行低位保肛手术的患者，常规行回肠保护 种方法，以往多采用会阴部切口敞开，术后长期换 性造口，可以显著减少术后盆腔并发症的发生。 药，恢复期长，患者痛苦大。自70年代初，Oates等2．2术中因素 应用会阴部切口一期缝合治疗直肠癌，目前已成为 2．2．1会阴切口的大小和切除范围：会阴切口设计 临床标准方法。文献报道会阴部切口一期缝合愈合 及切除范围并无严格标准，近年来临床病理证实癌 率在63％～93％之间。而会阴部切口不愈合是延肿下缘位于齿状线上方2．0cm以上直肠癌，少有肛 长病人住院时间，增加患者痛苦，增加医疗费用的主 门括约肌、肛旁组织、坐骨直肠窝和肛提肌的浸润。 要原因之一。 因此，目前认为会阴部切口的范围健侧较患侧适当 会阴部切口难以愈合公认的因素是骶前形成的 缩小，以最大限度地减少会阴部切口缝合的张力，促 巨大腔隙加之周围有骨性结构使其不易闭合所致。 进切口的一期愈合，而并不增加局部的复发率，亦减 会阴部切口的处理方法多种多样，但总的原则是：消 少了对患者正常排尿功能和性功能的影响。 除死腔，通畅引流。传统认为：骶前空腔的消失，依 2．2．2术中出血：手术出血常见部位有骶前静脉 赖于腔内肉芽组织的生长，使空腔逐渐消失。但 丛，膀胱直肠凹周围前列腺表脉丛、直肠侧韧带等。 William观察发现，消除骶前间隙最重要的因素是原因有分破骶前筋膜、电刀使用不当，烧破骶前静脉 盆腹膜下降，其次是泌尿生殖器官的后移和臀部软 等。此外，会阴术野持续少量出血也必须引起重视， 组织的上移。只有提肛肌水平以下的创面是靠肉芽 后尿道、前列腺、精囊腺、直肠侧韧带、阴道后壁等是 组织生长。因此，术中除尽可能保留较多的盆底腹 常见的出血部位。因此，游离直肠系膜时要在直视 膜，术后充分引流，使小肠及大网膜下移缩小骶前间 下锐性分离，防止撕裂壁层盆腔筋膜，切断直肠侧韧 隙外，会阴部切口的处理亦直接关系到会阴部切口 带时要结扎牢靠，防止结扎线滑脱，缝合切口前再次 的愈合。现就切口愈合的因素及防治措施作如下论 仔细检查术野，特别注意膀胱直肠凹周围有无出血。 述。 如术中发生骶前大出血不能有效控制，采用纱 布填塞止血者，则不可避免的会出现会阴部切口难 1 全身因素 以愈合。骶前出血的止血方法较多，首选止血材料 合并有糖尿病、贫血、营养不良者，术后出现切 压迫加缝合固定。对低位骶前出血，先用止血纱布 口裂开及愈合不良的发生率远远高于无伴随疾病 等止血材料紧贴出血点，再缝合出血点两侧骶前筋 者。故对全身状况差及并发症的病人应进行积极的 膜或盆侧壁组织打结，止血效果相当满意。 支持及对症治疗，加强围手术期支持治疗，包括糖尿 2．2．3术中直肠、阴道或尿道破损：肿瘤位于直肠 病治疗，纠正贫血、低蛋白血症等。 前壁或瘤体比较大伴有肠梗阻者，或肿瘤为浸润生 长术中易造成直肠、阴道或尿道破损，其会阴切口感 2 局部因素 染率明显高于无破损者。应注意以下几个方面以防 2．1 术前局部放疗：直肠癌手术前放疗可以降低肿