超声技术在麻醉与应用.pdfVIP

超声技术在麻醉中的应用 北京华信医院麻醉科张艳丽 随着社会经济的发展和医学技术的进步，人们对于麻醉的要求已经不仅仅满足于无痛、安全， 微创甚至无创逐渐成为人们关注的重点。近年来，随着超声影像技术的发展、超声设备的集成化 和小型化，以及高频率超声在人体浅表组织的应用，超声技术在临床麻醉中已逐步成为一种常规 的检查、诊断和穿刺引导的手段，引起的无创性得到了越来越广泛的应用。 在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有 两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频 率。频率与分辨率相关；波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2．5-20MHz，高频率超声( 10MHz)可较好的显示神经结构。但只有当神经结构位于表浅的位置(如斜角肌间隙的臂丛神经) 才能通过超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率(频率)提高时，穿透 性(波长)便降低。我们发现为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经， 探头频率需要在8MHz以上。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。 这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经超声引导应与神经区域的 局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于 局部解剖的观察。 一、超声引导下的中心静脉穿刺置管 长期以来，中心静脉的穿刺定位主要采用解剖结构定位盲穿盲探的方法，即所谓常规穿刺法。 后来也有人在置管过程中依据腔内心电图变化确认导管的管尖是否进入右心房，或置管完成后经 胸部x检查确认导管的位置是否正确。常规的穿刺定位方法多存在诸多的问题。 1．需要穿刺的目标血管发生解剖变异，或病人特殊体位导致目标血管离开正常解剖位置，使 得穿刺失败。 2．病人肥胖或其它原因引起穿刺局部肿胀，使得体表标志模糊不清，造成穿刺困难。 3．常规穿刺法导致周围解剖结构的副损伤，甚至引起严重并发症，如动脉穿刺损伤、血肿压 迫、神经损伤及气胸、血气胸等。 4．由于常常需要多防反复的试探，常规中心静脉穿刺的方法往往需要花费更多的操作时间。 5．对于紧急救助的病人，大出血休克的病人，部分大血管已处于萎陷状态，常规穿刺方法成 功的机率较低。 便携式超声影像仪(如：SonoSiteiLook25、TOSHIBAPV6000、EsaoteDU6)，采用的是一种 高频超声显像技术，它可以清楚的显示浅表组织如血管、神经等的结构。中心静脉穿刺置管时， 应用这种超声影像技术，可以清晰的显示静脉血管的直径、深浅、走向及与其它结构如动脉的关 系等。超声引导下的中心静脉穿刺置管的优点很多：(1)解剖变异的发现，(2)精确的血管定位， 42 初学中心静脉穿刺者提供一种训练方法。 RandolphAG经过meta分析评价了实时超声引导技术下的中心静脉置管，发现与常规的解解 剖标志定位技术相比，前者显著降低了置管的失败率(RRO．32，95％C10．18．0．55)。另外，超声 引导下置管的并发症发生率也较后者明显低于后者(RR0．60，95％C10．40．0．79)。MillerAll比较 刺皮肤到抽到静脉血平均用时分别为115(±184)秒和512(±698)秒(P0．0001)，置管时间 分别为93．3(±176)秒和462．7(±627)秒(P0．0001)。 超声引导下中心静脉的穿刺置管过程：(1)病人体位，超声引导下穿刺置管对病人的体们没有 特别严格的要求(如强直性脊柱炎头颈部完全固定)也可以经超声定位后进行穿刺置管；(2)穿 刺定位，在穿刺部位皮肤消毒准备前先行超声定位，用超声探头横切和纵切目标血管，确认目标 血管管径、深浅、走行方向、彼邻关系等，并确定穿刺点位置。初学者可以在超声定位前依据常 规的体表标志试定位，再用超声来验证和修正，可以反复训练：(3)消毒局部皮肤、铺巾，并消 毒超声探头和导线，或用无菌塑料外套包裹探头和导线，充入一定量生理盐水作为传导介质；(4) 在超声再次确认后行常规穿刺，并在距穿刺点1-2cm的目标血管近心端置超声探头实时监测和修 正穿刺针角度和方向；(5)在超声引导下植入导丝；(6)在超声引导下植入导管：(7)连接和固 定中心静脉导管。 中心静脉穿刺置管也可以只在超声定位穿刺点和血管走行后再盲穿，而不进行实时监测和引 导，可能能够更加简化操作过程。但仍有可能穿刺不成功，或导丝植入不成功。 二、超声引导下的动脉穿刺