腹腔镜胆总管切开取石88例临床疗效.docVIP

腹腔镜胆总管切开取石88例临床疗效 王方红 【摘要】目的：通过分析腹腔镜下胆总管探查取石术的适应证、方法及优点，探讨腹腔镜胆总管切开取石的治疗效果及临床价值。方法：选取我院2007年10月至2008年10月经腹腔镜胆总管切开取石术患者88例, 对手术时间、术后并发症及手术成功率进行统计分析。结果：本组手术成功82例, 其中4例中转开腹，术后出现胆漏4例, 均经引流后治愈，无术后死亡。肝内残余结石1例, 后经T管窦道取出碎石。结论：腹腔镜胆总管切开取石术安全有效, 术后不良反应少，病人恢复快，值得在临床上广泛推广应用。 【关键词】腹腔镜，胆总管，手术时间，术后并发症，手术成功率，安全可行 胆总管结石在我国的发病率较高，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC） 开展初期，胆囊结石合并胆总管结石是其禁忌证，一般均采用开腹治疗的方法，随着腹腔镜技术越来越成熟，近年来越来越多的医院开始尝试腹腔镜下胆总管切开取石术。目前，腹腔镜胆总管切开取石术的应用越来越为微创外科医师及患者所接受，腹腔镜技术也在不断地提高，从传统的单一开腹方式已逐渐转向腔镜下完成，腹腔镜胆总管切开取石术安全有效, 术后不良反应少，病人恢复快，，普遍得到外科医生的认可。我院2007年10月至2008年10月经腹腔镜胆总管切开取石术患者88例均取得良好效果，现报告分析如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2007年10月至2008年10月经腹腔镜胆总管切开取石术患者88例,男55例, 女33例，年龄41~ 86岁,平均54岁，均无上腹部手术史，临床表现为黄疸及右上腹痛, 经彩超及CT确诊均为胆总管结石。其中合并胆囊结石23例, 肝内胆管结石5例，胆总管直径 1.5~3cm。 1.2 手术方法 （1）患者全身麻醉，在术前留置胃管、尿管。（2）采用常规“四孔”法切除胆囊, 通过暴露胆总管,分离出粘连至肝十二指肠的韧带, 电凝胆总管表面小血管, 用电钩 在十二指肠上缘1cm处切开胆总管，用手术剪扩开约15mm。（3）选择剑突下进行穿刺，置入胆道镜进行胆总管及肝内胆管探查,可加压注水将小的结石冲出, 稍大的结石需用网篮套石, 对于合并肝内胆管多发结石患者, 一般不强调一次彻底取石, 留置T管行二期手术取石。（3）嵌顿的结石或较大的结石可采用激光碎石法[1]。 1.3 统计学方法 本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量单位采用X±S表示，组间比较采用均数t检验，以P0.05为有统计学意义。 2 结果 腹腔镜胆总管切开取石的治疗效果见表1 表1 腹腔镜胆总管切开取石的治疗效果（n%） 组别 手术时间（min） 中转开腹（%） 胆漏（%） 残余结石（%） 手术成功 手术病例（n=88） 95±25 4/88 4/88 1/88 82/88 *为两组比较差异显著（P0.05） 由表1可以看出，本组手术成功82例, 占总数的93.2％，中转开腹4例，占总数的4.5％，术后出现胆漏4例, 占总数的4.5％，均经引流后治愈，肝内残余结石1例, 占总数的1.1％，后经T管窦道取出碎石，无术后死亡。随访一月，未出现术后并发症或不良反应。表明腹腔镜胆总管切开取石术安全有效。 3 讨论 3.1 腹腔镜胆总管切开取石术的取石处理方式 腹腔镜下胆总管结石的处理方法主要有以下三种：（1）腹腔镜下直视取石。切开胆总管后，若切口处发现结石，左手持钳牵拉胆管壁，右手持分离钳钳夹出结石放入标本袋内；若发现下段结石，用分离钳挤压切口处试将结石挤出，发现下段结石难以用分离钳取出，改用胆石钳从拔出锁骨中线处的Trocar穿刺孔直接置入胆总管进行探查并取出胆管内石；对于胆管内的小结石，一般采用导尿管直接置入胆总管内反复加压冲洗法，利用水流的力量试图冲出游离的小结石。（2）纤维胆道镜探查胆管取石。此法选择从剑突下穿刺孔置入5mm的胆道镜，使用腹腔镜及无损伤抓钳，将镜头缓缓置入胆总管内，依次探查了解胆总管及肝内胆管各分支有无残留结石、狭窄及炎症程度，若发现结石即用网篮取出。（3）胆道结石伴胆管炎，并且结石嵌顿在胆总管下段的壶腹部，或是肝内胆管结石无法一次取净的患者，因为症状较为严重，禁止采取暴力取石，并且不强调一次性取净结石，可先放置T管留待二期胆道造影及胆道镜取石，出现术中禁忌症的可直接选择中转开腹手术[2]。 3.2 腹腔镜胆总管切开取石术的临床意义 临床上约有15% ~ 18%的胆囊结石患者合并胆总管结石，胆管内结石可引起各种严重并发症,故需采取积极的治疗态度,防治胆道结石疾病。传统胆道结石开腹手术多年来临床上也认为安全可靠，结石清除率较高并且适应症广，但其创伤性较大，需要住院时间较长，对于年老体弱或伴有其他器质性疾病者来说还存在着较大的风险。近年来临