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察同求异：邪毒致肝络瘀阻证的研究思路 聂广， 张赤志2 唐智敏3 (1广东省深圳市东湖医院5180202湖北省中医院430061 3湖北省武汉市中西医结合医院430022) 《内经》云：“智者察同，愚者察异”。其实，“察同”和“察异”是不同的思维方式，谈不上有“智”、 “愚，，之别。但是，我们的确是以“察同”的思维路径，来开展肝络瘀阻证及其剔毒通络治法研究的；后来 又觉察到单一的··察同”具有很大的局限性，最终必须以“求异”来推动研究的深入。 1从肝病血瘀证到肝络瘀阻证 1．1肝病血瘀证的定义与诊断在最初开展脏象肝病研究的时候，我们借助祖国医学“异病同证”的理 论原则，注意到“血瘀证，，贯穿了现代肝脏的所有疾病，是各种肝脏疾病发生、发展和演变的基本病机【卜4l。 随着这一认识的逐渐形成，于20世纪90年代初开始了“肝病血瘀证”的临床检测指标研究(见后文)。 同时，根据祖国医学有关“瘀血”的概念探讨了“肝病血瘀证”的定义和诊断标准。 祖国医学认为，肝为风木之脏，主疏泄，调节全身气机，具有藏血和调节血量的功能，是维持血液 在经脉中正常运行的重要脏器。在各种病因作用下，常可导致肝郁气滞、血行不畅、血脉瘀阻，形成肝 病血瘀证。正如叶天士所说：“初病在气，久病人血”，“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。从临床表现 看，胁肋胀痛或刺痛、固定不移，或胁下有症块，推之不移或有触痛，面部晦暗或有蟹爪纹理、朱砂掌、 蜘蛛痣、腹壁脉络怒张，衄血或皮下出血，舌质瘀紫、舌下络脉迂曲，脉迟涩或结代等为其主要证候。 从实验检测看，肝病血瘀证除了具有血瘀证的一些共同特征外，尚具有其独特的一面：肝病血瘀证的组 织病理学改变主要表现在炎症活动度、肝纤维化、假小叶形成、异性肝细胞增生和癌结节形成等。肝病 血瘀证的肝功能慢性损害表现突出，与纤维化指标、门静脉高压引起的改变密切相关，肝病血瘀证不仅 存在着全身血流动力学和血液流变学异常，肝脏局部的血液循环障碍也十分明显，肝病血瘀证与病毒标 志物密切相关。基于以上，我们归纳出肝病血瘀证的基本内涵：肝病血瘀证主要是邪毒内侵、正邪交争 所导致的肝内气血凝滞、络脉瘀阻所引起的一系列组织病理学、病理生理学改变，以及相应的证候表现。 现代医学的慢性肝病包括中医的黄疸、胁痛、积聚、臌胀等，血瘀是这些疾病的主要病机：①关于 黄疸，《张氏医通》云：“诸病虽多湿热，然经脉血瘀，无不瘀血阻滞也”；朱丹溪云：“血受湿热，久必 凝浊”。②关于胁痛，《灵枢·五邪篇》日：“邪在肝则两胁中痛，……恶血在内”；《丹溪心法·病痛篇》日： “胁痛，有死血，按之益甚也”。③关于积聚、臌胀，《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“肝脉微急，为肥气 在胁下若复杯，肝瘀血日久，痞块渐大，脉络瘀阻，隧道壅塞不通，水湿停聚于内，腹部胀大如鼓，甚 至青筋显露，形成臌胀’．《医林改错》云：“肚大青筋，始终是血瘀为患”。 根据全国活血化瘀研究学术会议制定的血瘀证诊断标准及《中医证候鉴别诊断学》所描述的肝病血 瘀证候，我们确定了肝病血瘀证的主要临床表现：①肝区或两胁疼痛(隐痛或刺痛)；②肝脾肿大或有 压痛；③毛细血管扩张、肝掌、蜘蛛痣(红丝赤缕)；④腹壁静脉曲张、食道或胃底静脉曲张；⑤经常 齿衄、鼻衄；⑥皮肤粘膜瘀点、瘀斑；⑦呕血、黑便、腹水；⑧肝病面容，肌肤甲错；⑨舌质紫暗或舌 上瘀点、舌下脉络瘀曲；⑩脉涩或结代无脉。具有以上项目中3项者可诊为肝病血瘀证。 1．2肝血瘀阻证的替代与考虑在进一步的研究中，我们发现“肝病血瘀证”的内涵比较宽泛，有模糊 之处。例如，中医的“肝病”概念范围比较宽，而我们实际上使用的是西医的“肝病”概念，两种不同概念 容易引起混淆；“血瘀证”有广、狭义之分，而我们更加强调的是西医肝脏的瘀血状况。 基于以上，我们后来常常用“肝血瘀阻证”来代替“肝病血瘀证”I”l，但有时候又两者混淆18-lll。因为 209 “肝藏血”，“土疏泄”，在病理情况下肝脏这一“血海”是发生瘀阻的二蔓要部位，“肝血瘀阻”殳能够反映肝 脏疾病的病理本质。 1．3肝络瘀阻证的更新与认识我们后来发现，肝脏在祖国医学里虽有“血海”之称，但是肝脏疾病并 非“血海”之病。通过温习文献，我们把叶天士-t久病入络”、“肝络凝瘀”的创见引入研究之中，在慢性肝 炎一肝硬变一肝癌的三步曲中，贯穿于病变之始终，并为病机枢纽和发展演变关键的是肝脏的络脉瘀阻。