再生障碍性贫血的诊断和治疗进展.pdfVIP

2个要做：停用肝素：用治疗剂量非肝素抗凝药物；2个不做：在血小板数确实恢复前避免或推迟 使用豆香素，若已用，可静脉维生素k解救：避免血小板输注；2种检查：HIT抗体：下肢DVT(多 谱勒超声)。 三、血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 1．血栓性微血管病综合征分类和特征： 2．特发性TTP (2)特殊发病机制：存在获得性ADAMTSl3金属蛋白酶自身抗体抑制物：是疾病活动或风险的生物 学标志物． 80％：早期死亡率从90％降至20％，优于新鲜血浆输注。 (4)新的治疗方法：利妥惜(抗CD20单抗)：对血浆置换，皮质激素，VCR，或脾切除无效者仍可完 全缓解：对复发高危者可能有益。联用血浆置换对高危者长期生存有益。 (5)ADAMTSl3蛋白酶测定的意义： 板粘附的正常调节。 再生障碍性贫血的诊断和治疗进展 虞荣喜 浙江中医药大学附属医院、浙江省中医院(310006) 再生障碍性贫血(AA)是一种骨髓增生减低导致全血细胞减少的疾病，但不伴骨髓异常浸润和 骨髓网硬蛋白增多。众多研究表明细胞免疫异常是获得性再生障碍性贫血(再障)发病机制中的主要环 节，强化免疫抑制治疗(IST)对再障的显著疗效也成为其佐证。免疫抑制和同胞供者骨髓移植(BMT) 已经成为目前AA的标准治疗。多年来热点一直在造血干细胞、微环境及免疫系统上。治疗手段的 决策应依据再障患者的严重程度、年龄、有无匹配的同胞供者等，治疗应根据其不同的病理机制分 型选择不同的治疗方案。现就近年来关于再障发病机制及临床治疗研究新进展简述如下。 一、发病机制 近年来有关AA发病机制研究的不断深人为其诊断水平的提高，以及治疗方案的选择提供了新 的理论依据。近年来的实验研究结果显示T淋巴细胞介导的造血干细胞(HSC)免疫损伤是AA发病的 病理基础。AA骨髓造血功能衰竭主要与活化的细胞毒T细胞(CTL)有关，CTL的活化与增殖主 要局限于骨髓之靶器官。AA活化的CTL体外表现出明显的造血抑制活性，可分泌多种造血负调控 8 因子，如畸变的干扰素(aberrant 细胞上Fas抗原的表达增加，通过Fas抗原配体来启动凋亡过程，凋亡过程一旦启动，既使去除始 动的因素，仍可继续发生。这意味着预防造血细胞凋亡更重要。如抗胸腺细胞球蛋I刍(ATG)、环胞霉 素A(CsA)、或ATG联合CsA治疗AA的良好临床疗效进一步证实丁本病发生的异常免疫损伤理论。 有研究表明再障患者端粒长度较正常对照组缩短，研究还发现再障患者端粒酶具有活性，这与 正常人端粒酶不表现活性不同，可能是对患者端粒长度缩短的代偿性变化，故而推论端粒酶突变是 再障的易感因素。决定端粒酶RNA逆转录酶活性的基因是TERT基因，研究发现患者组TER基因 突变率高于正常对照组，现约l／3的获得性AA患者白细胞存在TERC和TERT基因突，使得端粒 酶活性不足以代偿端粒缩短现象，从而再障发病的可能性增加。 效地提高SAA的疗效。是否与SAA患者体内缺乏造血细胞因子有关?其机制至今不甚明确。有实 验研究表明，患者血清中造血细胞因子的水平能与SAA．I的发病机制有关，血清中G-CSF正常的 SAA．I患者有可能是由于某种原因损伤微环境为主，而造血干细胞末被损伤或损伤程度较轻，因此 使用免疫抑制剂治疗后易于使造血恢复，故治疗所需疗程较短，疗效好：而血清中G—CSF水平增高 的患者可能主要与造血干细胞受损有关，而造血微环境损伤轻微或未被损伤，尚能代偿性分泌大量 的促进造血所需的造血细胞因子。因此，此类患者恢复造血缓慢，治疗疗程长，且随造血功能的逐 渐恢复，所需造血细胞冈子的量逐渐减少，故体内G．CSF水平逐渐降致正常，但确切机制尚进一步 研究。冈此，检测SAA患者G．CSF水平有助于判断患者的病情及其预后。 许多药物和化学物质可能与AA发病有关，如氯霉素、磺胺类药物、金制剂，青霉胺，以及苯、 杀虫剂、切割油和润滑剂等，但缺乏源于临床病例对照研究的合理证据证实，更未能证实两者间的 因果关系。目前观察到药物解毒有关的谷胱甘肽转移酶基因的缺失会导致对药物解毒能力下降，造 成不可逆的骨髓损伤而致再障。 二、临床表现 再障患者的常见症状为贫血、皮肤黏膜出血、或视网膜出血引起的视力障碍，感染较少见，肝、 脾、淋巴结无肿大(无感染时)，否则高度提示诊断很可能不是再障。如果患者在发病前2·3个月出 现黄疸，则提示肝炎后再障。 三、诊断 1．诊断再障的主要和辅