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“我要上大学”——2013年希望工程助困入学 关爱行动受助学生申请表 姓 名 性别 民族 出生年月 籍贯 是否农村户 高中就读学校 科别 高中期间获得何种奖励 准考证号 高考成绩 录取院校 院、系 专业 联系电话 E-mail 家长姓名 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 联系方式： 家庭通讯地址 邮政编码 申请理由 备注：1.请附上电子版生活照一张； 2.填写此申请表的同学资料将挂在“四川省青少年发展基金会”网站上，供社会爱心人士选择资助对象，四川青基会将根据爱心人士选定的资助人员安排资助；3.各市、州暂推荐3名以内；4.学生本人为农村户口优先。