关节镜下关节内外粘连松解治疗屈膝功能障碍的方法探讨及疗效分析.pdfVIP

“2006年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会” ·435· 1．2．3关节镜下关节外股骨与股中间及股内外侧肌间隙的粘连松解 在髌上囊内和外侧作入路，置入关节镜和器械，由髌上囊沿股骨向近端先松解股骨正前方的粘连，再向股骨内 外侧延伸，股骨骨折患者最高应松到骨折部位以上，隆起的骨痂或软组织内的骨化块应予以清除，遇有内固定螺钉 或钢板可同时在关节镜下予以取除(比如钢板螺钉、动力髁钢板螺钉、逆行髓内针等)，钩刀、骨膜剥离子、射频、 刨刀多种工具联合使用以达到较彻底的松解。 1．2．4配合手法 在完全充分肌肉松驰的麻醉和关节内外粘连充分松解完成后配合手法增大屈膝活动范围，具体手法是术者用左 前臂托于大腿下段后方，右手握住踝上小腿部用力被动屈患者髋和膝关节。逐渐用力，缓慢增加，同时可听见残存 粘连撕裂的声音，不可用暴力。 若手法不能再增加屈膝活动度时应认真分析原因，检查是否有哪个部位没有充分松解，应予以补充松解后再配 合手法松解。 若确认松解已彻底，手法已达到最大屈膝程度，往往只有少部份患者能恢复到正常活动范围。对于不能恢复到 正常活动范围的患者应即时停止松解及手法，以避免正常结构的损伤或产生并发症。 1．2．5置管持续冲洗及引流 停止松解后完全伸膝位于股骨与股中间肌间隙和髌上囊各置入一根骨科专用多孔硅胶引流管，以便术后作持续 冲洗及引流，防止松解间隙及关节内血肿形成。 1-2．6术后处理及康复 术后病人常规用镇痛泵持续镇痛5天；持续用2％2ral肾上腺素侣000ml盐水冲洗3～5天，目的是止血、避免关 节内血肿形成及防止松解的间隙过早闭合；术后第二天开始持续被动运动机器(CPM)锻炼，每天10小时，以维持 病人在手术室所获得的膝关节活动度，CPM锻炼持续3周。髌骨活动度锻炼，伸肌群锻炼也是同等重要，从术后第 一天开始。 2。结果 手术时间50-90分钟，平均70分钟。随访∞12个月，平均10．4个月。 术前屈膝活动度10。一900，平均45。，术后活动度8001300，平均1100。术后增加屈膝活动度30。一800，平均700， 骨折患者术中发生髌韧带髌骨下极撕脱经采用中1，3髌韧带带胫骨结节骨块逆转重建髌韧带髌骨下极附着点治疗后 康复，另1例原髌骨骨折患者术后8个月作松解术时术中用手法松解发生再次原位髌骨骨折，经张力带钢丝内固定 治疗后恢复正常。 3．讨论 膝关节内外不同部位的纤维化粘连会导致不同类型的活动受限。髌上囊的粘连会明显减少髌骨的活动度及限制膝 关节的曲屈功能，明显影响患者的行走，上下楼及下蹲，穿鞋等日常生活，给患者带来痛苦，多数患者要求得到很好 的治疗。髌上囊的最小宽度应3．5cm，跨度缩小会导致更多的膝关节屈曲受限。同样内外侧间隙，髁间窝、股中间肌 间隙的粘连也影响屈膝功能。认知屈膝障碍产生的种种原因是非常重要的，尤其是关节内、关节外的原因，只有如此 才能有的放矢和有节制而安全地对其进行治疗。对髌韧带、股四头肌腱及股四头肌明显有疤痕化和挛缩以及病程长和 再次松解的病例其治疗效果明显是不会很好的。 有报告称，膝关节屈膝功能障碍的关节镜治疗能有效的改善膝关节的活动范围和恢复功能，而最小引起并发症。 在最早的Sprauge等人的报告中，24例的“纤维关节炎”的患者在关节镜松解术后，均获得了45。的膝关节增加 屈曲角度。近期数位作者都报道了膝关节的活动范围扩大的案例，角度达45。～68。。另外，有数篇报告回顾了关 例病人经过关节镜在髁间窝切除纤维疤痕后一年随访，伸直功能障碍改善达到平均11。～0。。随后的研究都显示出 在使用关节镜手术在瘢痕成型前期进行清除并结合渐进的康复训练和连续的石膏伸展固定能明显的改善功能和缓解 症状。 我们列出的关节镜分步关节内外粘连松解手术程序。治疗屈膝功能障碍取得了较好的临床效果，其中主要是针 ．436． “2006年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会” 对髌上囊、内外侧间隙及股骨中间肌间隙的松解。松解手术操作时一定循序渐进，认清正常结构和疤痕组织，多种 器具联合使用，配合手法明确未松解的粘连所在以及决定是否该放弃松解的限度把握，尽量避免并发损伤发生。创 面的止血采用射频刀是最基本和所必需的，术后采用持续冲洗及引流防止血肿形成继发再粘连具有益处，术后的 CPM康复和镇痛也是同等重要。 当潜在的病理改变是处于关节内的时候关